Приложение к Приказу от 02.04.2010 г № 142
(наименование органа (государственного учреждения)
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________
от "___" ________ 20__ г.
на назначение социальных пособий, ежемесячных денежных выплат,
субсидий и компенсаций
|
│Данные │Ф.И.О. заявителя _____________________________________________│
│получателя│Дата рождения ________________________________________________│
│пособий │Адрес регистрации по месту жительства ________________________│
│ │Адрес регистрации по месту пребывания ________________________│
│ │Адрес фактического места проживания __________________________│
│ │Телефон (служебный/домашний/мобильный) _______________________│
│ │ (подчеркнуть) │
│ │ │
│ │Данные паспорта: серия _________ номер _______________________│
│ │кем и когда выдан ____________________________________________│
│ │Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ______________________│
└──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
Данные
законного
представителя,
доверенного
лица
| Ф.И.О. заявителя _________________________________________
Дата рождения ____________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ____________________
Адрес регистрации по месту пребывания ____________________
Адрес фактического места проживания ______________________
Телефон (служебный/домашний/мобильный) ___________________
(нужное подчеркнуть)
| | | Данные паспорта: серия _________ номер ___________________
кем и когда выдан ________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия
законного представителя (доверенного лица) _______________
Номер ________ серия ________ дата выдачи ________________
|
|
| N
п\\п |
Льготная категория получателя
пособий |
Удостоверение |
Серия, номер
удостоверения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ __________________________________________________________:
(Фамилия, Имя, Отчество)
1. Меры социальной поддержки ветеранов, инвалидов и иных категорий граждан
В соответствии с Законом Российской Федерации от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О
ветеранах":
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг инвалидам войны, участникам войны п. "а" - "и", бывшим
несовершеннолетним узникам, лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного
Ленинграда", признанным инвалидами
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещения |
ветеранам боевых действий
В соответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной
защите инвалидов в Российской Федерации":
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг инвалиду
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг семье, имеющей детей-инвалидов
В соответствии с Законом Нижегородской области от 29.11.2004 N 133-З "О
мерах социальной поддержки ветеранов":
Ветераны труда
| ежемесячнуюденежнуювыплату |
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг
Ветераны труда Нижегородской области
| ежемесячнуюденежнуювыплату |
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг
Труженики тыла
| ежемесячнуюденежнуювыплату |
| ежегоднуюденежнуювыплатукоДнюПобеды |
Инвалиды и участники Великой Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние
узники, лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда",
признанные инвалидами, а также члены семей этих граждан
| ежемесячнуюденежнуювыплатуучастникамвойны(п."а""ж"),не |
признанным инвалидами, и участникам войны (п. "з") и несовершеннолетним
узникам
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатекоммунальныхуслуг |
(отопление) одиноко проживающим инвалидам войны, участникам войны п.
"а" - "и", бывшим несовершеннолетним узникам, лицам, награжденным знаком
"Жителю блокадного Ленинграда", признанным инвалидами
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатекоммунальныхуслугчленам |
семьи инвалидов войны, участников войны п. "а" - "и", бывших
несовершеннолетних узников, лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного
Ленинграда", признанных инвалидами
| ежегоднуюденежнуювыплатукоДнюПобеды |
| единовременнуюденежнуювыплатунаоздоровление |
Инвалиды боевых действий
| ежемесячноедополнительноематериальноеобеспечениеинвалидамбоевых |
действий
Семьи инвалидов боевых действий
| ежемесячноедополнительноематериальноеобеспечениесемейпогибших |
(умерших, пропавших без вести) ветеранов боевых действий
В соответствии с Законом Нижегородской области от 10.12.2004 N 149-З "О
ежеквартальной денежной компенсации на проезд для отдельных категорий
граждан":
| ежеквартальнуюденежнуюкомпенсациюнапроезд |
В соответствии с Законом Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1 "О
донорстве крови и ее компонентов":
| ежегоднуюденежнуювыплатугражданам,награжденнымнагруднымзнаком |
"Почетный донор России" и "Почетный донор СССР" за выплатной период с
"____" ___________ 20__ г. по "____" ___________ 20___ г.
В соответствии с Законом Нижегородской области от 24.11.2004 N 131-З "О
мерах социальной поддержки жертв политических репрессий":
| ежемесячнуюденежнуювыплату |
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг
| ежегоднуюденежнуювыплатукДнюпамятижертвполитическихрепрессий |
| ежегоднуюединовременнуюденежнуювыплатунаоздоровление |
| компенсациюпроизведенныхрасходовпооплатестоимостипроезда |
| компенсациюпроизведенныхрасходовпооплатеустановкителефона |
| единовременнуюденежнуювыплатулицам,осуществившимрасходыпо |
погребению умерших реабилитированных
В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС":
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюввозмещениевредаздоровью |
гражданам, ставшим инвалидами при ликвидации аварии на ЧАЭС
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюнапитание |
| ежегоднуюденежнуюкомпенсациюнаоздоровление |
В соответствии с Законом Нижегородской области от 26.10.2006 N 124-З "О
дополнительном ежемесячном материальном обеспечении за особые заслуги в
области спорта и культуры":
| дополнительноематериальноеобеспечениекпенсиямгражданам,имеющим |
звание "Народный артист России", "Народный художник России", "Заслуженный
артист России", "Заслуженный деятель искусств", "Заслуженный художник
России"
| дополнительноематериальноеобеспечениекпенсиямветерановспорта |
призеров и участников Олимпийских игр, тренеров чемпионов, призеров и
участников Олимпийских игр
В соответствии с Законом Нижегородской области от 08.09.2005 N 121 "О мерах
социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями
и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих":
| ежемесячнуюденежнуювыплатугражданам,страдающимсахарнымдиабетом |
2. Меры социальной поддержки семьям с детьми и малоимущим семьям
В соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О
государственных пособиях гражданам, имеющим детей":
| единовременноепособиенарождениеребенка |
| ежемесячноепособиепоуходузаребенкомдо1,5лет |
| единовременноепособиеприпередачеребенканавоспитаниевсемью |
В соответствии с Законом Нижегородской области от 24.11.2004 N 130-З "О
мерах социальной поддержки граждан, имеющих детей":
| единовременноепособиенарождениеребенка |
| ежемесячноепособиенаребенка |
В соответствии с Законом Нижегородской области от 30.12.2005 N 212-З "О
социальной поддержке отдельных категорий граждан в целях реализации их
права на образование":
| ежемесячнуюденежнуювыплатунаобеспечениепитаниемдетейиз |
малоимущих семей
| ежегоднуюденежнуювыплатукначалуучебногогоданадетейиз |
малоимущих семей
В соответствии с Законом Нижегородской области от 10.12.2004 N 147-З "О
мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, на территории Нижегородской области":
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг
В соответствии с Законом Нижегородской области от 30.12.2005 N 224-З "О
материальном обеспечении и мерах социальной поддержки приемных семей на
территории Нижегородской области":
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатежилогопомещенияи |
коммунальных услуг приемной семье, воспитывающей троих и более детей
(включая родных и приемных)
| ежемесячнуюденежнуювыплатунасодержаниеприемногоребенка |
| ежемесячнуюденежнуювыплатунапитаниешкольниковизприемных |
семей, воспитывающих троих и более детей (включая родных и приемных)
| ежемесячнуюденежнуювыплатунапроездшкольниковизприемныхсемей, |
воспитывающих троих и более детей (включая родных и приемных)
| ежегоднуювыплатукначалуучебногогоданашкольниковизприемных |
семей, воспитывающих троих и более детей (включая родных и приемных)
В соответствии с Законом Нижегородской области от 28.12.2004 N 158-З "О
мерах социальной поддержки многодетных семей":
| ежемесячнуюденежнуювыплатунаобеспечениепитаниемдетейиз |
многодетных семей
| ежемесячнуюденежнуювыплатунаобеспечениепроездадетейиз |
многодетных семей
| ежегоднуюденежнуювыплатукначалуучебногогодадетейиз |
многодетных семей
| ежемесячнуюденежнуюкомпенсациюпооплатекоммунальныхуслуг |
многодетной семье
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг":
| ежемесячнуюсубсидиюнаоплатужилогопомещенияикоммунальныхуслуг |
В соответствии с Законом Нижегородской области от 08.01.2004 N 1-З "Об
адресной государственной социальной поддержке малоимущих семей или
малоимущих одиноко проживающих граждан в Нижегородской области":
| ежемесячноелибоединовременноесоциальноепособие |
3. Меры социальной поддержки сельским специалистам
В соответствии с Законом Нижегородской области от 29.11.2004 N 134-З "О
мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по оплате жилья,
отопления и освещения":
| ежемесячноевозмещениерасходовпооплатежилья,отопленияи |
освещения сельским специалистам
В соответствии с Законом Нижегородской области от 30.11.2007 N 165-З "О
мерах социальной поддержки педагогических работников образовательных
учреждений, работающих и проживающих в сельской местности и рабочих
поселках Нижегородской области":
| мерысоциальнойподдержкипооплатежилья,отопленияиосвещения |
сельским специалистам
ИНЫЕ ВЫПЛАТЫ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПРАВА НА ПОСОБИЯ ПРОШУ
┌─┐
(нужное отметить знаком "│V│"):
┌──┐ └─┘
│ │ перечислять пособие __________________________________________________
└──┘ (наименование пособия)
в _________________________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения)
филиал ________________ на лицевой счет N _________________________________
на имя (ребенка, недееспособного, ограниченно дееспособного) ______________
___________________________________________________________________________
| перечислятьпособие__________________________________________________ |
(наименование пособия)
в _________________________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения)
филиал ________________ на лицевой счет N ________________________________
на имя ____________________________________________________________________
| доставлятьпособие___________________________________________________ |
(наименование пособия)
на имя __________________________________________________
| наадресрегистрациипоместужительства |
| наадресрегистрациипоместупребывания |
| наадресфактическогопроживания |
| доставлятьпособие___________________________________________________ |
(наименование пособия)
на имя ___________________________________________________
| наадресрегистрациипоместужительства |
| наадресрегистрациипоместупребывания |
| наадресфактическогопроживания |
Сообщаю:
- сведения о составе семьи ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- сведения о членах моей семьи и доходах членов семьи (Приложение)
Веду раздельное хозяйство с (данные сведения не используются для назначения
жилищных субсидий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие на проверку данных сведений.
Сообщаю, что среднедушевой доход семьи (при назначении ежемесячного пособия
на ребенка для граждан, прибывших из других субъектов РФ, иностранных
государств)
| превышаетвеличинупрожиточногоминимуманадатуобращения |
___________________________________________________________________________
(указать месяцы)
| непревышаетвеличинупрожиточногоминимуманадатуобращения |
___________________________________________________________________________
(указать месяцы)
(не включаются месяцы, за которые представлены документы о доходах)
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ______________________________________________, удерживаемые в пользу
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
| поисполнительномулистуN____________от"___"_________________г. |
___________________________________________________________________________
| подоговоренностимеждуродителямиребенка |
Для назначения жилищных субсидий сообщаю:
Перечень коммунальных услуг, учет потребления которых осуществляется по
счетчику:
┌──┐ | | холодноеводоснабжениегорячееводоснабжение |
| газнапищеприготовление,прочее___________________________ |
Для назначения ежемесячной денежной компенсации по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг сообщаю название организаций, осуществляющих
предоставление жилищно-коммунальных услуг (названия организаций вписываются
на основании квитанции об оплате жилищно-коммунальных услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
ОБЯЗУЮСЬ своевременно извещать орган (государственное учреждение)
социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размеров оказываемой социальной поддержки либо ее прекращение (изменение
состава семьи, среднедушевого дохода семьи, окончание ребенком учебы в
общеобразовательном учреждении и т.п.).
О СРОКЕ ПЕРЕАТТЕСТАЦИИ ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование пособия)
УСТАНОВЛЕННОМ _____________________________________ 20___ г. ИЗВЕЩЕН
ДАЮ СОГЛАСИЕ на обработку и использование моих персональных данных. В целях
реализации моих прав на государственную поддержку указанный орган
(государственное учреждение) социальной защиты населения вправе
осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение
необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных
источниках.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О
персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в
орган (государственное учреждение) социальной защиты населения.
"___" ________ 200__ г. ____________ /___________________________
(дата заполнения) (личная подпись заявителя с расшифровкой)
___________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. специалиста органа (государственного учреждения),
принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
Документы от гр. ____________________________ приняты ____________ 200__ г.
Должность, Ф.И.О. специалиста _____________________________ Дата __________
О СРОКЕ ПЕРЕАТТЕСТАЦИИ (наименование пособия) ____________________________,
УСТАНОВЛЕННОМ _________________________________ 20___ Г. ИЗВЕЩЕН
Перечень принятых документов:
┌────────────────────────────────────┐ | |