Приложение к Приказу от 19.02.2010 г № 249
ИНФОРМАЦИЯ
О РЕЦЕПТАХ, ВЫПИСАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И НАХОДЯЩИХСЯ НА ОТСРОЧЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ,
ЗА ПЕРИОД С ____________________ ПО _____________________
(данные указываются нарастающим итогом с начала квартала)
Наименование учреждения: _________________________________________
| N
п/п |
Показатель |
Кол-во
рецептов
(штук) |
Кол-во
упаковок
(штук) |
Наименование
ЛС
(с указанием
торгового
наименования,
дозировки и
фасовки) |
Когда
рецепты
будут сняты
с
отсроченного
обеспечения,
мероприятия |
| 1. |
Количество выписанных
рецептов |
|
|
X |
X |
| 2. |
Количество рецептов,
находящихся на
отсроченном
обслуживании |
|
|
|
|
| 2.1. |
в том числе:
выписанные сверх заявки |
|
|
|
|
| 2.2. |
выписанные вне заявки |
|
|
|
|
| 2.3. |
выписанные на
лекарственные средства,
находящиеся на
дефектуре |
|
|
|
|
| 2.4. |
лекарственные средства,
не поставленные или
недопоставленные
уполномоченной
фармацевтической
организацией |
|
|
|
|
Дата составления:
Исполнитель: Должность Ф.И.О. Подпись