Приложение к Приказу от 19.02.2010 г № 59-О Регистр
Территориальный фонд обязательного Исполнительному директору
медицинского страхования Е.И. Хлабутиной
Нижегородской области от _________________________________
(Ф.И.О.)
603089, г. Нижний Новгород,
ул. Полтавская, д. 26 проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
паспорт ____________________________
(серия, номер)
____________________________________
(когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие Территориальному фонду обязательного медицинского страхования
Нижегородской области на обработку и использование данных, содержащихся в
настоящем заявлении, с целью обеспечения соблюдения Закона Российской
Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", положений статьи
15 "Права и обязанности страховой медицинской организации" Закона
Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", приказа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 года N 111 "Об
организации контроля объемов и качества медицинской помощи при
осуществлении обязательного медицинского страхования", законов и иных
нормативных правовых актов в сфере здравоохранения.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Специальность по сертификату ___________________________________________
(наименование специальности)
3. Документ, подтверждающий прохождение подготовки ________________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Срок действия сертификата ______________________________________________
(дата начала и окончания действия сертификата)
5. Место работы ___________________________________________________________
(наименование филиала, СМО, почтовый адрес,
контактный телефон)
6. Стаж работы по специальности ______________________________________ лет.Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).
Не возражаю против получения/сообщения сведений обо мне, содержащихся в настоящем заявлении, в документальной/электронной/устной форме, а также размещения сведений обо мне как эксперте качества медицинской помощи на интернет-сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области www.tfoms.nnov.ru.
Срок действия настоящего заявления - в течение срока действия трудового договора.
Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.
Подпись _____________ /____________/
"___" _______________ 2010 г.