Приложение к Приказу от 14.01.2004 г №№ 21-В, 16 Положение
"Утверждаю"
Главный врач _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"___" ___________ 200__ г.
АКТ
об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности
с истекшим сроком хранения
от "____" ____________ 200__ г.
_________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
В соответствии с Положением о порядке обеспечения бланками
листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденным
приказом государственного учреждения "Нижегородское региональное
отделение Фонда социального страхования Российской Федерации" и
министерства здравоохранения Нижегородской области комиссией, в
составе:
председатель _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
члены ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
произведено уничтожение корешков бланков листков
нетрудоспособности с истекшим сроком хранения за период
с ______________ по _______________
в количестве _______________________________________ штук.
(прописью)
ПЕРЕЧЕНЬ
УНИЧТОЖЕННЫХ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
| N
п/п |
Год |
Серия |
N |
Количество |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего уничтожено путем сжигания _________________ штук корешков
бланков листков нетрудоспособности с истекшим сроком хранения.
Председатель комиссии __________________ (_________________)
Члены комиссии: __________________ (_________________)
__________________ (_________________)