Приложение к Приказу от 13.01.2010 г №№ 5, 7-О Справочник
Справочник дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи в рамках договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования
при проведении медико-экономического контроля
| Код | Перечень дефектов и нарушений | Размер уменьшения оплаты медицинской помощи | ||
| Стационарная помощь | Амбулаторнополиклиническая помощь | Стационарозамещающие виды помощи | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2.1. Правильность оформления реестров | ||||
| 2.1.1. | Отсутствие кода исхода заболевания | Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру | ||
| 2.1.2. | Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из стационара | |||
| 2.1.3. | Отсутствие данных полиса ОМС или указанные данные полиса ОМС содержат недостоверную и/или неполную информацию, затрудняющую идентификацию застрахованных | |||
| 2.1.4. | Отсутствие адреса регистрации | |||
| 2.1.5. | Заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку) | |||
| 2.3. Определение кода услуги или шифра | ||||
| 2.3.1. | Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-10 по основному заболеванию | Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру | ||
| 2.4. Включение в реестр видов медицинской деятельности, не входящих в Базовую программу ОМС | ||||
| 2.4.1. | Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС | Позиция реестра отклоняется от оплаты | ||
| 2.4.2. | Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание | |||
| 2.4.3. | Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Базовую программу ОМС | |||
| 2.4.4. | Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или отделении, не входящем в систему ОМС области | |||
| 2.4.5. | Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба | |||
| 2.4.6. | Медицинская помощь оказана жителям, застрахованным на территории Нижегородской области | |||
| 2.5. Включение в реестр нелицензированных видов медицинской деятельности | ||||
| 2.5.1. | Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации | Позиция реестра отклоняется от оплаты | ||
| 2.6. Применение тарифа, не соответствующего утвержденному базовому тарифу | ||||
| 2.6.1. | Несоответствие тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа | Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру | ||
| 2.6.2. | Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего уровню медицинской организации, виду медицинских услуг | Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру | ||
| 2.7. Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей | ||||
| 2.7.1. | Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности | Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру | ||
| 2.7.2. | Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами | Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами | - | - |
| 2.8. Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги | ||||
| 2.8.1. | Позиция реестра оплачена ранее, повторное выставление счета | Позиция реестра (счет) отклоняется от оплаты | ||
| 2.8.2. | Дублирование позиций в одном реестре | Отклоняется от оплаты одна дублирующая позиция реестра | ||
| 2.8.3. | Повторное посещение к врачу одной и той же специальности одного физического лица в один день | - | Отклонение от оплаты одного посещения | - |
| 2.8.4. | Посещения в поликлинику в период пребывания больного в круглосуточном стационаре | - | Позиция реестра отклоняется от оплаты | - |
| 2.8.5. | Посещения в поликлинику в период пребывания больного в дневном стационаре | - | Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медикоэкономической экспертизы | - |
| 2.8.6. | Предъявление к оплате лечения пациента в круглосуточном стационаре и дневном стационаре одновременно или с совпадением части сроков лечения | Позиции реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медикоэкономической экспертизы | - | Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медикоэкономической экспертизы |
| 2.9. Другие нарушения | ||||
| 2.9.1. | На рассмотрении в ТФ ОМС находится письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя | Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества | ||
| 2.9.2. | Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре | Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества |
при проведении медико-экономической экспертизы
| Код | Перечень дефектов и нарушений | Размер уменьшения оплаты медицинской помощи | ||
| Стационарная помощь | Амбулаторнополиклиническая помощь | Стационарозамещающие виды помощи | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3.1. Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней, УЕТ)) | ||||
| 3.1.1. | Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара | - | - |
| 3.1.2. | Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного или дневного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторнополиклинических условиях | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторнополиклинической помощи по профилю соответствующей специальности | - | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторнополиклинической помощи по профилю соответствующей специальности |
| 3.1.3. | Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения) | 100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки | - | 100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки |
| 3.1.4. | Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения | 10% стоимости лечения | 10% стоимости посещений (УЕТ) | 10% стоимости лечения |
| 3.1.5. | Выставление счета с применением базового тарифа, не соответствующего виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу |
| 3.1.6. | Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 3.1.7. | Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 3.1.8. | Медицинская помощь оказана в медицинской организации или отделении, не входящем в систему ОМС | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 3.1.9. | Предъявление к оплате видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (отсутствие сертификатов специалистов и т.д.) | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 3.1.10. | Несоответствие оплаченного базового тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу |
| 3.1.11. | Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами | Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами | - | - |
| 3.1.12. | Ограничение доступности медицинской помощи, предусмотренной ПГГ, в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Базовой программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком | 5% от оплаченной стоимости лечения | 100% тарифа одного посещения к профильному специалисту | 5% от оплаченной стоимости лечения |
| 3.2. Выставление счета за неоказанные медицинские услуги (включение в счет-фактуру и реестр фактически не выполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней, УЕТ (не подтвержденных первичной медицинской документацией)) | ||||
| 3.2.1. | Выставление счета за неоказанные медицинские услуги | 100% стоимости не оказанных услуг | ||
| 3.2.2. | Несоответствие длительности оплаченного лечения, фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре) | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание | - | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание |
| 3.2.3. | Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ) | - | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактические посещения (УЕТ) в поликлинику | - |
| 3.3. Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин | ||||
| 3.3.1. | Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 3.4. Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи | ||||
| 3.4.1. | Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечении) | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещения (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 3.5. Прочие причины | ||||
| 3.5.1. | Отказ администрации медицинской организации в проведении медико-экономической экспертизы | 100% оплаченной (приостановленной) стоимости медицинских услуг по запрашиваемой документации | ||
| 3.5.2. | Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная или приравненная к ней служба | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 3.5.3. | Медицинская помощь оказана жителям, застрахованным на территории Нижегородской области | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 3.5.4. | Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 3.5.5. | Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное медико-экономической экспертизой | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 3.5.7. | Включение в счет-фактуру и реестр медицинской помощи, оказанной пациенту: | |||
| 3.5.7.1. | - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре | - | 100% стоимости посещений (УЕТ) | - |
| 3.5.7.2. | - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре | - | - | 100% стоимости лечения |
| 3.5.7.3. | в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре | - | 100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема) | - |
| 3.5.8. | Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически | 15% стоимости лечения | 15% стоимости посещений (УЕТ) | 15% стоимости лечения |
| 3.5.9. | Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекших за собой: | |||
| 3.5.9.1. | Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения | 10% стоимости лечения | 10% стоимости посещений (УЕТ) | 10% стоимости лечения |
| 3.5.9.2. | Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 3.5.9.3. | первичный выход на инвалидность | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 3.5.10. | Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 3.5.11. | Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию | 50% стоимости лечения | - | 50% стоимости лечения |
| 3.5.12. | Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния | - | 50% стоимости посещений (УЕТ) | - |
| 3.5.13. | Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного) | 50% стоимости лечения | - | 50% стоимости лечения |
| 3.5.14. | Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 3.5.15. | Пропущенные случаи: | |||
| 3.5.15.1. | онкологических заболеваний | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 3.5.15.2. | глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 3.5.16. | Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клиникодиагностическим данным | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 3.5.17. | Невыполнение требований Стандартов в части направления работающих граждан в отделения реабилитации специализированных санаториев при отсутствии письменного отказа больного | 10% стоимости лечения | - | - |
| 3.5.18. | Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию | 10% стоимости лечения | 10% стоимости посещений (УЕТ) | 10% стоимости лечения |
| 3.5.19. | Несоответствие диагноза, вида мед. услуг, тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности | 10% стоимости лечения | 10% стоимости посещений (УЕТ) | 10% стоимости лечения |
при проведении экспертизы качества медицинской помощи
| Код | Перечень дефектов и нарушений | Размер уменьшения оплаты медицинской помощи | ||
| Стационарная помощь | Амбулаторнополиклиническая помощь | Стационарозамещающие виды помощи | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5.1. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | ||||
| 5.1.1. | Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически | 15% стоимости лечения | 15% стоимости посещений (УЕТ) | 15% стоимости лечения |
| 5.1.2. | Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекшее за собой: | |||
| 5.1.2.1. | Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения | 10% стоимости лечения | 10% стоимости посещений (УЕТ) | 10% стоимости лечения |
| 5.1.2.2. | Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 5.1.2.3. | первичный выход на инвалидность | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 5.1.2.4. | летальный исход | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 5.1.3. | Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | - |
| 5.1.4. | Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию | - | 50% стоимости посещений (УЕТ) | - |
| 5.1.5. | Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного) | 50% стоимости лечения | - | 50% стоимости лечения |
| 5.1.6. | Пропущенные случаи: | |||
| 5.1.6.1. | онкологических заболеваний | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 5.1.6.2. | глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 5.1.7. | Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клиникодиагностическим данным | 100% стоимости лечения | - | 100% стоимости лечения |
| 5.2. Необоснованная госпитализация | ||||
| 5.2.1. | Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторнополиклинических условиях | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторнополиклинической помощи по профилю соответствующей специальности | - | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторнополиклинической помощи по профилю соответствующей специальности |
| 5.2.2. | Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара | - | - |
| 5.2.3. | Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения) | 100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки | - | 100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки |
| 5.3. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи | ||||
| 5.3.1. | Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной Базовой программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания | 200 руб. | 100 руб. | 200 руб. |
| 5.3.2. | Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной Базовой программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавший риск возникновения нового заболевания | 1000 руб. | 500 руб. | 1000 руб. |
| 5.3.3. | Отказ в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам субъектов РФ, в том числе по мотивам отсутствия страхового медицинского полиса | 1000 руб. | 500 руб. | 1000 руб. |
| 5.4. Повторное обоснованное обращение пациента | ||||
| 5.4.1. | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 5.5. Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи | ||||
| 5.5.1. | Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния | - | 50% стоимости посещений (УЕТ) | - |
| 5.5.2. | Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 5.6. Непрофильная госпитализация | ||||
| 5.6.1. | Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности | 10% стоимости лечения | 10% стоимости посещений (УЕТ) | 10% стоимости лечения |
| 5.6.2. | Госпитализация больного на не соответствующий группам заболеваний и состояний профиль коек | 10% стоимости лечения | - | 10% стоимости лечения |
| 5.7. Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС | ||||
| 5.7.1. | Ограничение доступности медицинской помощи в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Базовой программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), как представленную, так и не представленную к оплате страховщику | При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному | При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному | При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному |
| 5.7.2. | Ограничение доступности медицинской помощи в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Базовой программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком при отсутствии жалобы | 5% от оплаченной стоимости лечения | 100% тарифа одного посещения к профильному специалисту | 5% от оплаченной стоимости лечения |
| 5.7.3. | Ограничение доступности медицинской помощи в форме приобретения пациентом лекарственных средств, изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств..." | При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному | - | При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному |
| 5.8. Нарушение условий пребывания пациента в медицинской организации | ||||
| 5.8.1. | Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей на условия пребывания | 1000 руб. | - | 1000 руб. |
| 6. Другое | ||||
| 6.1. | Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей, за исключением указанных в п. 5.8.1 | 1000 руб. | 500 руб. | 1000 руб. |
| 6.2. | Отказ администрации медицинской организации в проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 6.3. | Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения) | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений (УЕТ) | 50% стоимости лечения |
| 6.4. | Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 6.5. | Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения | 10% стоимости лечения | 10% стоимости посещений (УЕТ) | 10% стоимости лечения |
| 6.6. | Выставление счета с применением базового тарифа, не соответствующего профилю коек, виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу |
| 6.7. | Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 6.8. | Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 6.10. | Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 6.11. | Несоответствие оплаченного базового тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу |
| 6.12. | Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (в т.ч. отсутствие сертификатов специалистов и т.д.) | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 6.15. | Включение в счет-фактуру и реестр видов медицинской помощи, оказанной пациенту: | |||
| 6.15.1. | - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре | - | 100% стоимости посещений (УЕТ) | - |
| 6.15.2. | - в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре | - | 100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема) | - |
| 6.15.3. | - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре | - | - | 100% стоимости лечения |
| 6.16. | Нарушение права застрахованного в медицинской организации на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката (священнослужителя) | 500 руб. | 500 руб. | 500 руб. |
| 6.17. | Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками | 1000 руб. | 1000 руб. | 1000 руб. |
| 6.18. | Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ) | - | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактически сделанные посещения (УЕТ) | - |
| 6.19. | Несоответствие длительности оплаченного лечения фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре) | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание | - | 100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание |
| 6.20. | Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами | Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами | - | - |
| 6.21. | Выставление счета за неоказанные медицинские услуги | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |
| 6.22. | Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию | 10% стоимости лечения | 10% стоимости посещений (УЕТ) | 10% стоимости лечения |
| 6.23. | Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Базовую программу ОМС | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений (УЕТ) | 100% стоимости лечения |