Приложение к Приказу от 11.01.2010 г № 2
СВЕДЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА
НОВОРОЖДЕННОМУ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Фамилия: ________________ имя _________________ отчество __________________
Номер истории развития ребенка ________________
Дата рождения ребенка ____________________ Пол ребенка ____________________
Адрес:
наименование субъекта _________________ населенный пункт __________________
улица ______________________________________________, дом _____, кв. ______
Дата обследования ________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______
Обследование проводил: фамилия ___________________ имя ____________________
отчество ______________________ должность _________________________________
Обследование не прошел (указать причины)
<*> Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
отсутствие
отягощенная наследственность
наследственная синдромальная патология
инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
токсикозы беременности
тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
асфиксия новорожденного
глубокая степень недоношенности
переношенность
очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
врожденная патология челюстно-лицевого скелета
внутричерепная родовая травма
тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
гемолитическая болезнь новорожденного
стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом