Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 952 Административный регламент
Федеральному/региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от ___________________________________ (Ф.И.О.) Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении Я (мы), _______________________________________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________ ознакомилась(ись) лично с ребенком ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) направление _______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего направление) ___________________________________________________________________________ от ___________________________ N __________________________________________ с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (какие сведения были представлены дополнительно) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ В связи с _____________________________________________________________ └─┘ (указываются причины) ___________________________________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся). ┌─┐ │ │ Согласна(ы) на оформление усыновления (удочерения), опеки └─┘ (попечительства), создание приемной семьи __________________________ (подпись, дата)