Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 952 Административный регламент
Бланк Министерства Фамилия, имя, отчество (при наличии)
кандидатов в усыновители
Производная информация
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью
Имя _________________________________ Пол _________________________________
Месяц, год рождения _______________________________________________________
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос)
___________________________________________________________________________
Характерологические особенности ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Этническое происхождение __________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
___________________________________________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Умственное развитие _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях
Мать Отец
год рождения _________________________ год рождения _______________________
гражданство __________________________ гражданство ________________________
состояние здоровья ___________________ состояние здоровья _________________
(нормальное, хронич. (нормальное, хронич.
болезни, инвалидность) болезни, инвалидность)
принадлежность принадлежность к
к определенной определенной
религии и культуре _______________ религии и культуре _______________
род занятий _______________ род занятий _______________
Причины отсутствия родительского попечения
___________________________________________________________________________
(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)
Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:
пол ____________________________ год рождения _____________________________
Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения
родителей (ненужное зачеркнуть)
Другие известные совершеннолетние родственники
___________________________________________________________________________
(степень родства, информация об их отказе принять ребенка
на воспитание в свою семью)
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия)
Должность _________________________________________________________________
дата, подпись, Ф.И.О.
М.П.