Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 952 Административный регламент


Бланк Министерства                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                       кандидатов в усыновители
                          Производная информация
           о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью
Имя _________________________________ Пол _________________________________
Месяц, год рождения _______________________________________________________
Приметы ___________________________________________________________________
                             (цвет глаз, цвет волос)
___________________________________________________________________________
Характерологические особенности ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Этническое происхождение __________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
___________________________________________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Умственное развитие _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях
Мать                                   Отец
год рождения _________________________ год рождения _______________________
гражданство __________________________ гражданство ________________________
состояние здоровья ___________________ состояние здоровья _________________
                  (нормальное, хронич.                 (нормальное, хронич.
                 болезни, инвалидность)              болезни, инвалидность)
принадлежность                           принадлежность к
к определенной                           определенной
религии и культуре _______________       религии и культуре _______________
род занятий        _______________       род занятий        _______________
Причины отсутствия родительского попечения
___________________________________________________________________________
      (решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)
Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:
пол ____________________________ год рождения _____________________________
Воспитывается  в  семье,  в  учреждении для детей, оставшихся без попечения
родителей (ненужное зачеркнуть)
Другие известные совершеннолетние родственники
___________________________________________________________________________
         (степень родства, информация об их отказе принять ребенка
                        на воспитание в свою семью)
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия)
Должность _________________________________________________________________
              дата,             подпись,                Ф.И.О.
М.П.