Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 952 Административный регламент
Директору
(главному врачу)
__________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения, учреждения для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
__________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от _______________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
регистрации (дата и адрес), паспорт (номер, серия,
кем и когда выдан), семейное положение, отношение
к ребенку (мать, отец))
Заявление
о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся) "____" __________________ 20__ г. в родильном доме (ином
лечебно-профилактическом учреждении) _____________________________________.
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензий к
органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.
Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне
разъяснены.
Данные о себе: рост _________ см, цвет волос _________ цвет глаз __________
национальность ___________________ профессия ______________________________
(указывается с согласия заявителя) (указывается с согласия заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состою (не состою)
психоневрологическом состою (не состою)
наркологическом диспансерах состою (не состою)
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
рост ___________ см, цвет волос ________________ цвет глаз ________________
национальность ___________________ профессия ______________________________
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состою (не состою)
психоневрологическом состою (не состою)
наркологическом диспансерах состою (не состою)
Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись _______________ Дата __________________
Подпись гр. _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
и данные паспорта заверяю.
Руководитель учреждения _________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.