Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 952 Административный регламент
Бланк органа опеки
и попечительства
Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,
опекуном (попечителем) или приемным родителем <1>
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их
отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности
кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление
(удочерение))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители)
___________________________________________________________________________
______________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (дата, подпись)
М.П.
--------------------------------<1> Указывается конкретная форма семейного устройства.