Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 952 Административный регламент

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________
                      (орган опеки и попечительства)
                      ______________________________
                              (номер анкеты)
Дата заполнения ___________________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ________________________________________________
Сведения о ребенке <1>     ________________________________________________
 (на дату заполнения)                  (фамилия, имя, отчество)
Пол __________________ Дата рождения ______________________________________
                                               (число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
                     (субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ___________________________________________________________________
                           (цвет глаз, цвет волос и др.)
___________________________________________________________________________
Особенности характера _____________________________________________________
                                          (подробно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения (жительства) <2> _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата проведения обследования <2> __________________________________________
___________________________________________________________________________
Нервно-психическое развитие _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
                                     (рост, вес и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Умственное развитие _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Инвалидность ______________________________________________________________
             (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
___________________________________________________________________________
Группа здоровья: __________________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ______________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _______________________ гражданство _________________________
                (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
           (при наличии информации)
___________________________________________________________________________
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
                         (при наличии документального подтверждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________ гражданство _________________________
                (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
           (при наличии информации)
___________________________________________________________________________
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
                         (при наличии документального подтверждения)
___________________________________________________________________________
Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или)
нахождения, состояние здоровья (при наличии документального подтверждения))
Другие совершеннолетние родственники
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства, место жительства и
  (или) пребывания, реквизиты документов, подтверждающих отказ указанных
         родственников принять ребенка на воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения ________________________________
___________________________________________________________________________
 (акт о подкидывании ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей),
      решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав,
         письменное согласие родителя (родителей) на усыновление,
       др. документы, устанавливающие основания для передачи ребенка
                   на воспитание в семью, их реквизиты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возможная форма устройства ребенка ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация  о  мерах,  предпринятых  органами  опеки  и  попечительства  по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью
граждан   Российской   Федерации,   постоянно   проживающих  на  территории
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Работник органа опеки и попечительства _____________ _________________
                                         (подпись)        (Ф.И.О.)
М.П.

Примечание:
К анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер  анкеты  в  государственном  банке  данных  о  детях,  оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация  о  мерах,  предпринятых региональным оператором по устройству и
оказанию  содействия  в  устройстве  ребенка  на воспитание в семью граждан
Российской   Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет _______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация  о  мерах,  предпринятых  федеральным оператором по устройству и
оказанию  содействия  в  устройстве  ребенка  на воспитание в семью граждан
Российской   Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке (заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата снятия с учета _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты  документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений
о ребенке _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях <3>
Мать ______________________________________________________________________
дата рождения ________________________ гражданство ________________________
Отец ______________________________________________________________________
дата рождения ________________________ гражданство ________________________
Опекун (попечитель) _______________________________________________________
дата рождения ________________________ гражданство ________________________
Приемная мать _____________________________________________________________
дата рождения ________________________ гражданство ________________________
Приемный отец _____________________________________________________________
дата рождения ________________________ гражданство ________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными
родителями) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка <4> ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
Наименование  компетентного  органа  (организации),  взявшего обязательство
осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
его адрес _________________________________________________________________
                                    (полностью)
Наименование  компетентного  органа  (организации),  взявшего обязательство
представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
его адрес _________________________________________________________________
                                    (полностью)
Отметки  о  представлении  отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в
семье усыновителя
___________________________________________________________________________
  (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания
                    ребенка в семье усыновителя и др.)
Дата  постановки  ребенка  на  учет  в  консульском  учреждении  Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------

<1> На основании свидетельства о рождении: номер _________ серия _________ дата выдачи ________.
<2> При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.
<3> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
<4> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.