Приложение к Постановлению от 17.12.2009 г № 1089

_______________________________________________________________________
(наименование выборов)

_______________________________________________________________________

14 марта 2010 года

ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________

Гражданин Российской Федерации

________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________ <*>
(данные паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный в список избирателей избирательного участка N _______________,
____________________________________________________________________ <**>
(адрес избирательного участка)

получил настоящее открепительное  удостоверение,  о  чем  свидетельствует
подпись избирателя (его представителя на основании доверенности) в списке
избирателей, и  имеет  право  принять  участие  в  голосовании  на  любом
избирательном участке в пределах  избирательного  округа  (муниципального
образования), где он обладает активным избирательным правом.

Член участковой
избирательной комиссии        ___________      ________________________
(подпись)         (инициалы и фамилия)

М.П.

"___" ______________ 2010 года
(дата выдачи открепительного удостоверения)