Приложение к Приказу от 20.11.2009 г № 357-О
____________________________ Ф.И.О. (заполняется по желанию);
--------------------------------
<*> анкета на ребенка может быть заполнена родителями (либо иными законными представителями ребенка)
| N строки | Сведения о респонденте | Варианты ответа |
| 1. | Пол: | мужской |
| женский | ||
| 2. | Возраст: | дети до 14 лет |
| дети с 15 до 18 лет | ||
| от 18 до 25 лет | ||
| от 25 до 35 лет | ||
| от 35 до 45 лет | ||
| от 45 до 60 лет | ||
| свыше 60 лет | ||
| 3. | Социальная категория: | рабочий |
| служащий | ||
| пенсионер по возрасту | ||
| работающий пенсионер | ||
| неработающий трудоспособного возраста | ||
| учащийся (студент) | ||
| инвалид | ||
| безработный (наличие официального статуса безработного) | ||
| домохозяйка | ||
| временно не работающий (отпуск по беременности и родам, отпуск по уходу за ребенком) | ||
| другое | ||
| 4. | Материальное положение (месячный доход) | ниже 10 тысяч рублей |
| от 10 до 25 тысяч рублей | ||
| от 25 до 40 тысяч рублей | ||
| свыше 40 тысяч рублей |
Наименование медицинской организации __________________________________
(указать обязательно)| N п/п | Вопрос | Варианты ответа | Оценка в баллах |
| 1. | Как Вы оцениваете отношение к Вам лечащих врачей | 1.1. С вниманием и участием | 1,0 |
| 1.2. Не очень внимательно | 0,75 | ||
| 1.3. С безразличием | 0,5 | ||
| 1.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
| 1.5. С раздражением и грубостью | 0 | ||
| 2. | Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медперсонала | 2.1. С вниманием и участием | 1,0 |
| 2.2. Не очень внимательно | 0,75 | ||
| 2.3. С безразличием | 0,5 | ||
| 2.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
| 2.5. С раздражением и грубостью | 0 | ||
| 3. | Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи | 3.1. Да, полностью | 1,0 |
| 3.2. Больше да, чем нет | 0,75 | ||
| 3.3. Больше нет, чем да | 0,5 | ||
| 3.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
| 3.5. Не удовлетворен | 0 | ||
| 4. | Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением медицинской организации (наличие диагностической аппаратуры, лабораторной диагностики и т.п.) | 4.1. Да, удовлетворен(а) | 1,0 |
| 4.2. Больше удовлетворены, чем не удовлетворены | 0,75 | ||
| 4.3. Не полностью удовлетворен(а) | 0,5 | ||
| 4.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
| 4.5. Не удовлетворен(а) | 0 | ||
| 5. | Удовлетворены ли Вы организацией работы медицинской организации (наличие больших очередей к врачам, недоступность врачей специалистов, лабораторных и инструментальных исследований, отсутствие приспособлений для лиц с ограниченными возможностями и др.) | 5.1. Да, удовлетворен(а) | 1,0 |
| 5.2. Больше удовлетворены, чем не удовлетворены | 0,75 | ||
| 5.3. Не полностью удовлетворен(а) | 0,5 | ||
| 5.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
| 5.5. Не удовлетворен(а) | 0 | ||
| 6. | Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании и лечении в медицинской организации | 6.1. Нет, не приходилось | 1,0 |
| 6.2. Да, приходилось иногда заключать дополнительный договор ДМС на проведение конкретной процедуры | 0,75 | ||
| 6.3. Да, приходилось иногда через кассу медицинской организации без заключения дополнительного договора ДМС на проведение конкретной процедуры | 0,5 | ||
| 6.4. Да, приходилось очень часто заключать дополнительные договоры ДМС на проведение конкретных процедур | 0,25 | ||
| 6.5. Да, приходилось очень часто через кассу медицинской организации без заключения дополнительных договоров ДМС на проведение конкретных процедур | 0 |