Приложение к Приказу от 06.11.2009 г № 684
ФОРМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЛЕТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ОТ ОРВИ, ГРИППА, ВЫСОКОПАТОГЕННОГО ГРИППА A/H1N1 Наименование ЛПУ
┌───┬─────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │1. │Ф.И.О. и возраст заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │2. │Дата направления экстренного извещения │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │3. │Гражданство заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │4. │Пол, месяц, год рождения заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │5. │Место учебы, работы │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │6. │Дата последнего посещения │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │7. │Место пребывания в РФ в течение последних 7│ │ │ │дней (маршрут следования) и дата пребывания в│ │ │ │РФ заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │8. │Цель пребывания в РФ заболевшего (туризм,│ │ │ │деловая поездка, учеба, лечение,│ │ │ │командировка, туристическая или частная│ │ │ │поездка, другие причины (указать)) │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │9. │Название командировавшей или принимающей│ │ │ │организации заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │10.│Адрес постоянного места жительства в РФ│ │ │ │заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │11.│Адрес места пребывания в РФ в течение│ │ │ │ближайших 7 дней заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │12.│Наличие контактных, в т.ч. детей,│ │ │ │находившихся в контакте с больным с│ │ │ │подозрением на заболевание гриппом A/H1N1 в│ │ │ │период предшествующих 7 дней до заболевания│ │ │ │(Ф.И.О., год рождения, место проживания и др.│ │ │ │данные) │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │13.│Наличие контактных, в т.ч. детей,│ │ │ │находившихся в контакте с больным с│ │ │ │подозрением на заболевание гриппом A/H1N1 в│ │ │ │период 7 дней с момента заболевания (Ф.И.О.,│ │ │ │год рождения, место проживания и др. данные) │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │14.│Дата заболевания │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │15.│Дата и место обращения за медицинской помощью│ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │16.│Дата госпитализации заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │17.│Предварительный диагноз заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │18.│Дата летального исхода │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │19.│Окончательный диагноз заболевшего │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │19.│Степень тяжести │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │20.│Дата и время взятия проб для лабораторного│ │ │ │исследования для диагностического│ │ │ │исследования │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │21.│Дата лабораторного исследования секционного│ │ │ │материала, место │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │22.│Место проведения лабораторного исследования │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │23.│Подпись исполнителя, должность, тел., факс,│ │ │ │e-mail │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘