| 1. | Ф.И.О. и возраст заболевшего | |
| 2. | Дата направления экстренного извещения | |
| 3. | Гражданство заболевшего | |
| 4. | Пол, месяц, год рождения заболевшего | |
| 5. | Место учебы, работы | |
| 6. | Дата последнего посещения | |
| 7. | Место пребывания в РФ в течение последних 7 дней (маршрут следования) и дата пребывания в РФ заболевшего | |
| 8. | Цель пребывания в РФ заболевшего (туризм, деловая поездка, учеба, лечение, командировка, туристическая или частная поездка, другие причины (указать)) | |
| 9. | Название командировавшей или принимающей организации заболевшего | |
| 10. | Адрес постоянного места жительства в РФ заболевшего | |
| 11. | Адрес места пребывания в РФ в течение ближайших 7 дней заболевшего | |
| 12. | Наличие контактных, в т.ч. детей, находившихся в контакте с больным с подозрением на заболевание гриппом A/H1N1 в период предшествующих 7 дней до заболевания (Ф.И.О., год рождения, место проживания и др. данные) | |
| 13. | Наличие контактных, в т.ч. детей, находившихся в контакте с больным с подозрением на заболевание гриппом A/H1N1 в период 7 дней с момента заболевания (Ф.И.О., год рождения, место проживания и др. данные) | |
| 14. | Дата заболевания | |
| 15. | Дата и место обращения за медицинской помощью | |
| 16. | Дата госпитализации заболевшего | |
| 17. | Предварительный диагноз заболевшего | |
| 18. | Окончательный диагноз заболевшего | |
| 19. | Степень тяжести | |
| 20. | Дата и время взятия проб для лабораторного исследования | |
| 21. | Дата и время доставки материала в лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области" | |
| 22. | Место проведения лабораторного исследования | |
| 23. | Подпись исполнителя, должность, тел., факс, e-mail | |