Приложение к Постановлению от 07.10.2009 г № 5263 Административный регламент
В администрацию города Нижнего Новгорода
----------------------------------------
От: ____________________________________
(наименование застройщика)
________________________________________
(фамилия, имя, отчество - для граждан,
________________________________________
полное наименование организации -
для юридических лиц),
________________________________________
его почтовый индекс и адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного,
реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства в соответствии
с проектной документацией)
__________________________________________________________________________,
расположенного по адресу: Нижегородская область, г. Нижний Новгород,
---------------------------------------------------------------------------
район,
-------------------------
___________________________________________________________________________
(полный адрес объекта капитального строительства)
__________________________________________________________________________.
При этом сообщаю следующие сведения об объекте капитального
строительства:
┌────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────────┐
│ Наименование показателя │ Единица │ По │Фактически│
│ │измерения│проекту│ │
├────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────────┤
│ I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта │
├────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────────┤
│Строительный объем - всего │ куб. м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│в том числе надземной части │ куб. м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Общая площадь │ кв. м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Площадь встроенно-пристроенных помещений │ кв. м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Количество зданий │ штук │ │ │
├────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────────┤
│ II. Нежилые помещения │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады,│
│объекты культуры, спорта и т.д.) │
├────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────────┤
│Количество мест │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Количество посещений │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Вместимость │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│(иные показатели) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────────┤
│Объекты производственного назначения │
├────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────────┤
│Мощность │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Производительность │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Протяженность │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│(иные показатели) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────────┤
│Материалы фундаментов - │
│Материалы стен - │
│Материалы перекрытий - │
│Материалы кровли - │
│ │
│ III. Объекты жилищного строительства │
├────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────────┤
│Общая площадь жилых помещений (за│ кв. м │ │ │
│исключением балконов, лоджий, веранд и│ │ │ │
│террас) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Количество этажей │ штук │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Количество секций │ секций │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Количество квартир - всего │штук/кв. │ │ │
│ │ м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│в том числе: │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│1-комнатные │штук/кв. │ │ │
│ │ м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│2-комнатные │штук/кв. │ │ │
│ │ м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│3-комнатные │штук/кв. │ │ │
│ │ м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│4-комнатные │штук/кв. │ │ │
│ │ м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│более чем 4-комнатные │штук/кв. │ │ │
│ │ м │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│Общая площадь жилых помещений (с учетом│ кв. м │ │ │
│балконов, лоджий, веранд и террас) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────────┤
│Материалы фундаментов - │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Материалы стен - │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Материалы перекрытий - │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Материалы кровли - │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ IV. Стоимость строительства │
├────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────────┤
│Стоимость строительства объекта - всего │ тыс. │ │ │
│ │ рублей │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│в том числе строительно-монтажных работ │ тыс. │ │ │
│ │ рублей │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────────┘Дополнительно сообщаю:
Приложение: пакет документов на листах
Сведения о земельном участке:
|
(ОКАТО, кадастровый номер, условный номер, район, город, населенный
пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира)
|
Сведения о градостроительном плане земельного участка (или в случае
строительства, реконструкции линейного объекта, проекте планировки
территории и проекте межевания территории):
|
(Номер документа, дата документа, наименование органа выдавшего документ,
номер акта об утверждении документа, дата акта об утверждении документа)
|
Сведения о разрешении на строительство:
|
(Номер документа, дата документа)
|
Сведения о заключении органа государственного строительного надзора (в
случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного
надзора):
|
(Наименование территориального органа Ростехнадзора выдавшего заключение,
номер заключения, дата выдачи)
|
_________________________________ _______________ ________________________
(должность подписывающего лица) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ___________ 20__ г.
М.П.
Исполнитель:
Конт. тел.: