Приложение к Приказу от 14.08.2009 г № 512
ПРОТОКОЛ
КОМИССИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
МЛПУ ________________________ (указать какое)
Дата заседания ____________________________________________________________
Состав КИЛИ _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. умершего больного __________________________________________________
Возраст _______________________________________________________________(для
перинатального периода дата рождения должна включать год, месяц, число,
час, минуты)
N истории болезни _________________________________________________________
Название отделения ________________________________________________________
Рубрифицированный клинический диагноз:
ОЗ ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ООЗ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФЗ ________________________________________________________________________
Сопутствующая патология ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________
Порядковый номер вскрытия _________________________________________________
Дата вскрытия _____________________________________________________________
Ф.И.О. патологоанатома ____________________________________________________
Заключительный патологоанатомический диагноз
ОЗ ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ООЗ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФЗ ________________________________________________________________________
Сопутствующая патология ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы комиссии: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предложения комиссии: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии: