Приложение к Приказу от 16.06.2009 г № 632 Порядок
Штамп направляющего ЖГУ
603006, г. Н.Новгород,
ул. Решетниковская, 2, тел.:
421-02-04; 421-09-79,
421-09-80; 421-06-39
E-mail: medcentr@sandv.ru
www.dcnn.ru
НАПРАВЛЕНИЕ
В ГУЗ "НИЖЕГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР"
1. Паспортная часть
Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество __________________
Дата рождения число __ месяц __________ год _____ Пол: М - Ж -
Номер страхового полиса ОМС
Документ, удостоверяющий личность (__________ серия __________ N _________)
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий,
3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий
Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 -
III группа
2. Цель и причины направления
(необходимо подчеркнуть и цель и причину):
┌─┐
│ │КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ЦЕЛЬ: отсутствие специалиста;
└─┘ экспертные вопросы;
иные причины.
┌─┐
│ │ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ: отсутствие аппаратуры или методики;
└─┘ отсутствие специалиста;
экспертные вопросы;
иные причины.
┌─┐
│ │ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ: лечебные мероприятия (операции, манипуляции и
└─┘ ЦЕЛЬ т.д.);
контроль за состояниями после проведенных
операций, манипуляций и т.д.
3. Диагноз направляющего учреждения
Основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________ МКБ 10 ________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________ МКБ 10 ________
___________________________________________________________ МКБ 10 ________
4. Требуемые консультации и исследования:
(незаполненные строки перечеркнуть "Z")
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
5. Жалобы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Анамнез, в т.ч. аллергические реакции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Данные объективного осмотра: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач направляющей медицинской
организации ______________________________________ Подпись ________________
(Ф.И.О.)
Зам. главного врача
(зав. отделением) ________________________________ Подпись ________________
(Ф.И.О.)
Печать направляющей медицинской
организации
Дата выдачи направления: "__" ____________ 20__ г.