Приложение к Приказу от 11.06.2009 г № 619 Инструкция
Штамп медицинского учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ
В НИЖЕГОРОДСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
1 триместр (с 11 по 13 недели b-ХГ, PAPP-A)
Номер амбулаторного талона _____________ Регистрационный номер ____________
(заполняется в лаборатории!)
Беременная: (писать только печатными буквами)
Фамилия __________________ Имя _________________ Отчество _________________
Паспорт: серия _____________ номер _____________
Дата рождения: ____ ________________ _______
день месяц год
Домашний адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны (конт.): _________________________________________________________
Направившее учреждение ______________________________ тел. ________________
Ф.И.О. лечащего врача __________________________ Подпись врача ____________
Ультразвуковое исследование: дата УЗИ _____________________________________
Копчиково-теменной размер (CRL мм) _____ Дата забора крови: ___ _______ ___
день месяц год
Толщина воротникового пространства (NT мм) ______
(для первого триместра)
Бипариетальный размер (BPD мм) ____________ Вес беременной, кг: ___________
(на момент сдачи крови)
Срок беременности по УЗИ ______ ___
недели дни
Кол-во плодов _________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Предыдущие беременности: да нет не установлено
1) с синдромом Дауна ______ _______ ______________
2) с синдромом Эдвардса ______ _______ ______________
3) с дефектом невральной трубки ______ _______ ______________
4) многоплодные ______ _______ ______________
Наличие генетических аномалий у
кровных родственников:
1) с синдромом Дауна ______ _______ ______________
2) с дефектом невральной трубки ______ _______ ______________
Кровотечения перед сдачей крови ______ ______
(сколько дней)
Особенности течения настоящей беременности:
Инсулинозависимый диабет ______ _______ ______________
Курение: 1) да ______
2) нет ______
3) бросила перед беременностью ______
4) бросила во время беременности ______