Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Адрес регистрации по месту жительства, телефон | Реквизиты счета по вкладу, открытого получателем в организации (филиале, структурном подразделении) Сберегательного банка Российской Федерации |
--------------------------------
<*> - необходимо указать номер отделения Сберегательного банка Российской Федерации и расчетный счет получателя.
Руководитель территориального органа министерства социальной политики Нижегородской области _________ ________________________ подпись расшифровка подписи М.П. Исполнитель телефон