Приложение к Постановлению от 25.03.2009 г № 149
| N п/п | Дата приема документов | Время поступления документов (час. мин.) | Ф.И.О. заявителя | Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя | Заявленный профиль лечения | Сроки | Дата уведомления о предоставлении возмещения расходов, N протокола комиссии | N путевки, название санатория/ лагеря | Отметка о получении возмещения (дата, подпись получателя) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |