Приложение к Приказу от 29.12.2008 г № 296-О Порядок

Сведения о гражданах, обратившихся в ________________ без полиса ОМС в ____________ 200_ г.


Наименование ЛПУ                    Мес.                 
об
электронномфамилияимяотчествосерияномерначалоокончание2серияномер
обмене,выдан
приложениеновый
9полис
ОМС)
Результаты работы филиала ТФОМС
NКодЛПУ,Ф.И.О.пациентаДатаДанныеМестоМестоСрокилечения(1ДатавыдачиНаименованиеНовыйилиПримечание
п/псогласнорожденияпаспортапостояннойработыестьновогоилиСМОдействующий
ПоложениюрегистрацииполисдействующегополисОМС
───┼───────────┼───────┼──────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────┼────────────┼────────────┼─────┼──────┼──────────┤ 1 │     2     │   3   │  4   │   5    │    6     │  7  │  8   │      9       │  10   │    11    │    12    │ 13  │     14     │     15     │ 16  │  17  │    18    │
───┼───────────┼───────┼──────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────┼────────────┼────────────┼─────┼──────┼──────────┤1  │           │Иванов │Сергей│Иванович│06.08.1964│22 02│245687│г. Н.Новгород,│ООО    │11.12.2008│15.12.2008│  2  │ 14.12.2008 │Капитал     │52180│458925│Выдан     │   │           │       │      │        │          │     │      │Автозаводский │"Синтез│          │          │     │            │            │     │      │новый     │   │           │       │      │        │          │     │      │р-н,       пр.│НН"    │          │          │     │            │            │     │      │полис ОМС │   │           │       │      │        │          │     │      │Бусыгина    д.│       │          │          │     │            │            │     │      │          │   │           │       │      │        │          │     │      │24, кв. 56    │       │          │          │     │            │            │     │      │          │
───┼───────────┼───────┼──────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────┼────────────┼────────────┼─────┼──────┼──────────┤2  │           │       │      │        │          │     │      │              │       │          │          │     │            │            │     │      │          │
───┼───────────┼───────┼──────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────┼────────────┼────────────┼─────┼──────┼──────────┤3  │           │       │      │        │          │     │      │              │       │          │          │     │            │            │     │      │          │