Приложение к Приказу от 29.12.2008 г № 296-О Порядок
Штамп филиала
СПРАВКА
ОБ ИЗЪЯТИИ НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНОГО ПОЛИСА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Настоящая справка выдана в том, что ______________ 200 _г. у гражданина(ки)
(дата)
______________________________________________ изъят недействительный полис
(Ф.И.О., дата рождения)
обязательного медицинского страхования серия: ________ номер _____________,
выданный страховой медицинской организацией ______________________________.
(наименование СМО)
Представитель филиала ТФОМС
Нижегородской области _______________________________/(Ф.И.О.)