Приложение к Постановлению от 02.12.2008 г № 565 Типовое положение
Территориальному органу органа исполнительной власти Нижегородской области
в сфере социальной защиты населения (далее - УСЗН) от гражданина
___________________________________________________________________________
Дата рождения: число __________ месяц _____________________ год ___________
Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
Адрес места временного пребывания
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия ______ N __________ выдан __________________________________
Документ, подтверждающий инвалидность (для инвалидов):
Справка: серия ______ N __________
___________________________________________________________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего выписку из
медицинской карты амбулаторного, стационарного больного N 027/у (срок
действия выписки не менее 6 месяцев).
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить меня для предоставления реабилитационных услуг в
государственное стационарное учреждение социального обслуживания системы
социальной защиты населения Нижегородской области "Реабилитационный центр
для инвалидов" (далее - учреждение).
О себе сообщаю
___________________________________________________________________________
(образование, последнее место работы, группа инвалидности - при наличии)
___________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания, порядком и условиями выписки из
учреждения ознакомлен(а) и согласен(на)
Дата ____________ Подпись гражданина ______________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление зарегистрировано "____" ___________ 20______ г. под N ___________
Специалист УСЗН _____________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник УСЗН _____________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.