Приложение к Постановлению от 25.11.2008 г № 1323-IV Положение
АНКЕТА
УЧАСТНИКА КОНКУРСА НА СОИСКАНИЕ ПРЕМИИ НИЖЕГОРОДСКОЙ
ОБЛАСТИ ИМЕНИ И.П. КУЛИБИНА В НОМИНАЦИИ
"ЛУЧШАЯ ПОЛЕЗНАЯ МОДЕЛЬ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ"
1. Общие сведения.
1.1. Название полезной модели: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Номер патента: _______________________________________________________
1.3. Дата регистрации в Государственном реестре полезных моделей Российской
Федерации: ________________________________________________________________
1.4. Номера зарубежных патентов или заявок на зарубежное патентование: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Количество лицензионных договоров о предоставлении права использования
полезной модели (подтверждается копиями первых страниц договоров):
в Российской Федерации ____________________________________________________
за рубежом ________________________________________________________________
1.6. Участие полезной модели или продукции, изготовленной благодаря ее
внедрению, в выставках, ярмарках (в каких именно, где и когда
проходили): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о патентообладателе (юридическом лице)
2.1. Полное наименование организации или учреждения (каждого из
патентообладателей): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Руководитель организации-патентообладателя (должность, Ф.И.О.): ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Юридический адрес организации-патентообладателя: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _______________ Факс ____________________
E-mail ______________________________
Web-страница ________________________
3. Сведения о патентообладателе (физическом лице) (оформляются в
соответствии с приложением к анкете).
4. Сведения об изобретении
4.1. Оценка новизны технического решения по полезной модели по сравнению с
аналогами:
1.
| Полезная модель характеризуется новыми связями между
известными элементами, иной последовательностью операций
или другим процентным составом ингредиентов сравнительно с
уровнем техники
| |
| | | |
2.
| Полезная модель совпадает с прототипом по большинству
существенных признаков
| |
| | | |
3.
| Полезная модель совпадает с прототипом по половине
существенных признаков
| |
| | | |
4.
| Полезная модель совпадает с прототипом по меньшинству
существенных признаков
| |
| | | |
5.
| Полезная модель имеет существенные отличия от уровня
техники, т.е. решает новую или известную задачу
принципиально другим путем
| |
4.2. Преимущества данной полезной модели по сравнению с
аналогами-конкурентами по существенным технико-экономическим показателям
(например, по себестоимости, надежности, точности, чувствительности,
эффективности и т.д.):
| N
п/п |
Технико-экономический
показатель |
Техническое решение по
полезной модели |
Аналог |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| 6. |
|
|
|
5. Маркетинговые и экономические показатели.
5.1. Степень разработки технического решения:
Стадия научно-исследовательской
работы | |
| Стадия опытно-конструкторской
работы | |
|
| |
5.2. Описание рынка потребителей продукции, технологии и т.п., содержащей
полезную модель (укажите группы потребителей: например, физические лица,
производственные предприятия и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.3. Объем продукции выпущенной полезной модели в текущем году, руб.
(рассчитывается как произведение объема выпущенной продукции (шт.),
содержащей полезную модель, на стоимость полезной модели в общей
себестоимости единицы продукции, руб.):
___________________________________________________________________________
Прогнозируемый темп роста объема производимой продукции, технологии и т.п.
по полезной модели (укажите прогнозируемый объем продаж в последующие два
года), тыс. руб.:
20__ г. ________________________
20__ г. ________________________
Патентообладатель <*> ___________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------