Приложение к Распоряжению от 29.10.2008 г № 1983-Р Положение
Место для
фотокарточки
4x5 (анфас, без
головного
убора)
|
Печать
саморегулируемой
организации
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АККРЕДИТАЦИИ
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Место постоянного жительства (прописки) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Контактный телефон, эл. адрес ______________________________________
5. Саморегулируемая организация арбитражных управляющих, членом
которой являюсь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае если ранее Вы состояли в другой саморегулируемой организации
арбитражных управляющих, то укажите в скобках ее наименование, дату
включения и исключения)
6. Диплом о высшем образовании (серия и номер) _______________________
выдан (кем и когда) _______________________________________________________
по специальности __________________________________________________________
Информация о втором высшем образовании ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской
Федерации: серия _____________ N ______________ выдан "__" _____________ г.
8. Информация о моей трудовой деятельности за последние 10 лет
(включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
| Месяц и год |
Должность и точное
наименование работы |
Местонахождение (адрес) предприятия,
учреждения, организации |
| поступ. |
уход |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или
предоставление поддельных документов влечет ответственность, установленную
законодательством.
"___" _______________ 20___ г. ___________________________
(подпись заявителя)