Приложение к Постановлению от 23.10.2008 г № 1232-IV Положение


НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к присуждению премии Нижегородской области
"Нижегородская семья"
______________________________________________________________
(муниципальный район, городской округ Нижегородской области)
I. Сведения о лицах, представляемых к присуждению премии
Нижегородской области "Нижегородская семья"
 
Мать
Отец
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
ДОЛЖНОСТЬ,    МЕСТО     РАБОТЫ
(точное           наименование
организации)
ДАТА РОЖДЕНИЯ
(число, месяц, год)
МЕСТО  РОЖДЕНИЯ
(республика,    край, область,
округ, город, район,  поселок,
село, деревня)
ОБРАЗОВАНИЕ
(специальность по образованию,
наименование          учебного
заведения, год окончания)
УЧЕНАЯ СТЕПЕНЬ,  УЧЕНОЕ ЗВАНИЕ
КАКИМИ        ГОСУДАРСТВЕННЫМИ
НАГРАДАМИ  НАГРАЖДЕН(А),  ДАТЫ
НАГРАЖДЕНИЯ
ДОМАШНИЙ АДРЕС
СВИДЕТЕЛЬСТВО   О   ЗАКЛЮЧЕНИИ
БРАКА
(серия,  номер,  когда  и  кем
выдано)

II.Сведения о детях/внуках лиц, представляемых к награждению премией Нижегородской области
"Нижегородская семья"
Фамилия, имя, отчество Дата рождения (число, месяц, год) Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано) Род занятий

            III. Основания представления к награждению премией
                Нижегородской области "Нижегородская семья"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Кандидатура ___________________________________________________________
рекомендована   территориальным   органом   органа   исполнительной  власти
Нижегородской области в сфере социальной защиты
___________________________________________________________________________
 (наименование территориального органа исполнительной власти Нижегородской
                    области в сфере социальной защиты)
___________________________________________________________________________
   (должность руководителя территориального органа исполнительной власти
             Нижегородской области в сфере социальной защиты)
____________________________   _____________________________________
         (подпись)                      (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" ____________ ____ г.
    Согласовано
___________________________________________________________________________
               (наименование органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
          (должность руководителя органа местного самоуправления)
____________________________   _____________________________________
         (подпись)                      (фамилия и инициалы)
М.П.
Руководитель  органа  исполнительной  власти  Нижегородской области в сфере
социальной защиты
____________________________   _____________________________________
         (подпись)                      (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" ____________ ____ г.