Приложение к Постановлению от 23.09.2008 г № 402 Административный регламент
Корешок к направлению N _______ Выдано "__" ________________ 20__ г.
УСЗН:
Ф.И.О. _________________________________________________________________
Категория: ____________________ Группа инвалидности: ___________________
Наименование стац. учрежд.: ____________________________________________
________________________________________________________________________
|
| |
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Министерство социальной политики Нижегородской области
НАПРАВЛЕНИЕ <1> N ___
НА ПОМЕЩЕНИЕ ГРАЖДАНИНА В СТАЦИОНАРНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
|
Выдано "__" _________ 20_____ г. Действительно до "___" ________ 20___ г.
|
Наименование стационарного учреждения: __________________________________
|
Ф.И.О. __________________________________________________________________
|
Год рождения: _________ Категория: ______________________________________
Группа инвалидности: ____________________________
|
Паспорт: серия ___________ N ______________ выдан _______________________
_________________________________________________________________________
|
Адрес места жительства (регистрации): ___________________________________
_________________________________________________________________________
|
Адрес учреждения: _______________________________________________________
|
Заместитель министра /___________________ /
|
Начальник управления /___________________ /
|
Начальник отдела /___________________ /
|
М.П.
|
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон
к направлению <2> N ______
| Выданному "__" _________ 20__ г.
|
Наименование стационарного учреждения
социального обслуживания
|
Ф.И.О. директора
| |
Извещает министерство социальной политики Нижегородской области о том,
что в учреждение __________________________________
(дата)
|
поступил(а) ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
|
и в этой связи заключен договор о стационарном обслуживании
N ___________ от _____________________
|
| |
Примечания:
|
Личная подпись гражданина
(законного представителя):
| Личная подпись директора:
|
М.П.
|