Приложение к Приказу от 14.01.2004 г №№ 21-В, 16 Положение
Управляющему государственным
учреждением "Нижегородское
региональное отделение Фонда
социального страхования
Российской Федерации"
_____________________________
ЗАЯВКА
НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
на ______________ год
от _______________________________________________________________
название медицинского учреждения полностью
Адрес медицинского учреждения ____________________________________
Лицензия на право проведения экспертизы временной
нетрудоспособности N ___________ выдана ________________
Срок действия лицензии ___________________________________________
Просим обеспечить бланками листков нетрудоспособности в количестве
_____________________________________ штук
прописью
Остаток
на ________
| Всего на
________ год
| В том числе
|
1 квартал
| 2 квартал
| 3 квартал
| 4 квартал
|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Главный врач ________________________ (___________________)
Ф.И.О.
Главный бухгалтер ___________________ (___________________)
Ф.И.О.
М.П.
Приложение: - копия лицензии (представляется однократно до
окончания срока действия лицензии);
- отчет за ________________ об использовании бланков листков
нетрудоспособности;
- отчет по 16 ВН за квартал 200__ г.;
- испорченные и невостребованные бланки листков нетрудоспособности
за _________ квартал 200__ г.