Приложение к Приказу от 22.07.2008 г № 834 Заявка
Заявка на получение диапазонов номеров медицинских справок (для представления в госавтоинспекцию)
1.Полное и сокращенное наименование учреждения, юридический и почтовый адрес, телефон, Ф.И.О. руководителя.
2.Количество медицинских справок (для представления в Госавтоинспекцию), выданное учреждением за предыдущий период (год или полугодие).
3.Копия лицензии (с приложениями) на работы и услуги по экспертизе профпригодности и по предварительным и периодическим медицинским осмотрам, заверенная гербовой печатью учреждения и подписью руководителя.
4.Копия свидетельства о государственной регистрации, заверенная гербовой печатью учреждения и подписью руководителя.
Подпись руководителя _______________/________________/
М.П.
Заявки представлять в ГУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" (ответственный исполнитель О.С. Постникова, тел./факс 218-22-92)