Приложение к Приказу от 06.03.2008 г № 134
Код формы по ОКУД ______________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития РФ Форма N 066/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.1980 N 1030
(наименование учреждения)
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Пол
| М
| | Дата рождения __________________________
(год, месяц, число)
|
Ж
| |
2. Проживает постоянно (адрес) │7. Исход заболевания (подчеркнуть):
│
Житель (подчеркнуть): города - 1, села │1) выписан - 1
- 1 │
│2) умер - 2
3. Кем направлен больной │
│3) переведен - 3
_____________________________________ │
_____________________________________ │7а. Дата выписки смерти
_____________________________________ │200_ год ____________________ месяц
│"__" число ____________________ час
│
Отделение ___________________________ │7б. Проведено дней ________________
│
│7в. Число дней по Стандарту _______
Профиль коек ________________________ │
│8. Диагноз направившего учреждения
4. Доставлен в стационар по экстренным├───────────────────────────────────
показаниям (подчеркнуть): да - 1, нет │
- 2 │9. Госпитализирован в данном году
│по поводу данного заболевания:
5. Через сколько часов после│
заболевания (получения травм) │впервые - 1
(подчеркнуть): │
│повторно - 2
1) в первые 6 часов - 1│
│
2) 7 - 24 час. - 2│
│
3) последнее 24-х час. - 3│
│
6. Дата поступления в стационар │
200_ год ____________________ месяц │
"__" число __________ час │
│
Оборотная сторона ф. N 066/у
10. Диагноз стационара
___________________________________________________________________________
Основной Осложнение Сопутствующие заболевания
──────────────────────┬──────────────┬─────────────────────┬────────┬──────
Клинический │ │ │ │
заключительный │ │ │ │
│ │ │ │
│ │ ├────────┘
│ │ │10а
│ │ │
──────────────────────┼──────────────┼─────────────────────┼────────┬──────
Патологоанатомический │ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ ├────────┘
│ │ │10б
──────────────────────┴──────────────┴─────────────────────┴───────────────
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти а)__________________________
(заболевание или осложнение
основного заболевания) заболевание, б)__________________________
вызвавшее или обусловившее
непосредственную причину смерти:
основное заболевание указывается последним в)__________________________
II. Другие важные заболевания, ____________________________
способствовавшие смертельному исходу,
но не связанные с заболеванием или его
осложнением, послужившим
непосредственной причиной смерти
____________________________
12. Хирургические операции
─────────┬─────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────
Дата, │ Название операции │ Осложнения │
час │ а │ б │
─────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────
│ │ │ 11а
─────────┼─────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
─────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────
│ │ │ 11б
─────────┼─────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────
│ │ │
─────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────
│ │ │
─────────┴─────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────
13. Обследован на RW "__" __________ 20__ г. Результат ____________________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1 нет - 2
Подпись ______________