Приложение к Приказу от 21.02.2008 г № 192 Порядок

Заявка на включение (исключение) в перечень лечебно-профилактических учреждений, имеющих право на выписку бесплатных лекарственных средств для льготных категорий жителей нижегородской области при амбулаторном лечении

N п/п	Наименование лечебнопрофилактического учреждения	Наименование структурного подразделения	Основной государственный регистрационный номер	Юридический адрес ЛПУ организации и его структурных подразделений

--------------------------------
<*> Заполняется в соответствии с уставом учреждения.

<**> Содержится в Свидетельстве о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц.

Главный врач ________________ _____________________
                 (подпись)           (Ф.И.О.)
                                      М.П.