Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 139
АКТ
ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОТПУЩЕННЫЕ
ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
г. Нижний Новгород "___" _____________ 200__ г.
Министерство здравоохранения Нижегородской области провело экспертизу счета
N ___________ от "___" _____________ 200__ г. и персонифицированного учета
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной
бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право
на получение государственной социальной помощи (прилагается), полученных
от организации-получателя _________________________________________________
(наименование)
за период с _________________________ по __________________________________
По результатам проведенной экспертизы установлено:
Предъявлено к оплате ________ рецептов на сумму ______________ рублей.
Принято к оплате ____________ рецептов на сумму ______________ рублей.
Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам,
превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом
предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми
обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для Нижегородской
области, и НДС ___________________________________________________________.
Количество рецептов _______________ на сумму _________________ рублей.
Отклонено от оплаты ____________ рецептов на сумму ___________ рублей.
В том числе:
- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц,
имеющих право на получение государственной социальной помощи ______________
рецептов на сумму _______________ рублей;
- не входящих в Перечень ЛС - ________ рецептов на сумму __________ рублей;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка ____________
рецептов на сумму _______________ рублей;
- по рецептам с истекшим сроком действия ________ рецептов на сумму рублей;
- по рецепту неустановленного образца ___________ рецептов на сумму рублей;
- по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку льготных
рецептов, ____________ рецептов на сумму ______________ рублей;
- по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не
имеющих право на выписку льготных рецептов ____________ рецептов на сумму
_________________ рублей;
- по рецептам, предъявленным в ином отчетном периоде _____________ рецептов
на сумму _________________ рублей;
- по рецептам, отпущенным аптечными учреждениями, не имеющими право на
отпуск льготных рецептов __________ рецептов на сумму _____________________
рублей;
- по рецептам, имеющим серию, не соответствующую приказу министерства
здравоохранения Нижегородской области от 14.12.2007 N 1492-в "О
лекарственном обеспечении больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, после
трансплантации органов и тканей" ____________ рецептов на сумму ___________
рублей;
- по рецептам, номера которых не соответствуют приказу министерства
здравоохранения Нижегородской области от 14.12.2007 N 1492-в "О
лекарственном обеспечении больных гемофилией, муковисцидозом, рассеянным
рецептов гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, склерозом,
после трансплантации органов и тканей" ____________ рецептов на сумму
_________________ рублей;
- по рецептам, оплаченным ранее ____________ рецептов на сумму ____________
рублей;
- по рецептам, имеющим дубли в предъявленном реестре ______________
рецептов на сумму рублей.
Уполномоченное лицо Уполномоченное лицо
министерства здравоохранения организации-получателя
Нижегородской области
____________________________ ____________________________
"__" ______________ 200__ г. "__" ______________ 200__ г.
М.П. М.П.