N рег. | Дата поступления обращения | Ф.И.О. заявителя (заявителей) | Адрес заявителя | Тип доставки (письмо, телеграмма, лично и др.) | Поступило из (дата, исх. N сопроводительного письма) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Тип обращения (заявление, жалоба, предложение) | Поступило впервые, повторно | Аннотация (кол-во заявителей, поставленные вопросы) | Содержание поручения, Ф.И.О. исполнителя | Результаты рассмотрения обращения | Примечание |
7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |