Приложение к Постановлению от 04.12.2007 г № 448 Административный регламент
Бланк министерства образования Фамилия, имя кандидатов
Нижегородской области в усыновители
ИНФОРМАЦИЯ
О РЕБЕНКЕ, ПОДЛЕЖАЩЕМ ПЕРЕДАЧЕ НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ
Имя _______________________________ Пол __________________________
Месяц, год рождения ______________________________________________
Приметы __________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности __________________________________
Этническое происхождение _________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Физическое развитие ______________________________________________
Умственное развитие ______________________________________________
Сведения о родителях
Мать Отец
год рождения __________________ год рождения _____________________
гражданство ___________________ гражданство ______________________
состояние здоровья ____________ состояние здоровья _______________
(нормальное, (нормальное,
_______________________________ __________________________________
хронич. болезни, хронич. болезни,
_______________________________ __________________________________
инвалидность) инвалидность)
принадлежность к определенной принадлежность к определенной
религии и культуре ____________ религии и культуре _______________
_______________________________ __________________________________
род занятий ___________________ род занятий ______________________
Причины отсутствия родительского попечения _______________________
__________________________________________________________________
(решение суда о лишении родителя(ей) родительских прав и др.)
Несовершеннолетние братья и сестры:
Пол ____________________ год рождения ____________________________
Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без
попечения родителей (ненужное зачеркнуть)
Другие известные совершеннолетние родственники
_______________________________________________________________
(степень родства, информация об их отказе принять ребенка на
_______________________________________________________________
воспитание в свою семью)
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее
электронная копия).
Должность Подпись Фамилия