Приложение к Приказу от 21.11.2007 г №№ 1388-В, 66-О
АКТ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ
ГСИ НОВОРОЖДЕННОГО
От "__" ___________ 200_ года
Эпид. N ____ от "__" _________ 200_ года
1. Ф.И.О. новорожденного _____________________________________
2. Диагноз ГСИ, ВУИ __________________________________________
3. N истории развития новорожденного/амбулаторной карты ______
4. Пол муж./жен. (подчеркнуть)
5. Домашний адрес ____________________________________________
6. Дата и час рождения _______________________________________
7. Место рождения (наименование ЛПУ) _________________________
8. Отделение _________________________________________________
9. Пребывание в ПИТ __________________________________________
10. Раздельное/совместное пребывание с матерью (подчеркнуть)
11. Палаты новорожденного
N _ с "__" ______ 200_ г. по "__" ______ 200_ г., кровать N __
N _ с "__" ______ 200_ г. по "__" ______ 200_ г., кровать N __
12. Дата выписки/перевода "__" _________ 2007 г.
Наименование ЛПУ ___________________ Отделение _______________
13. Даты:| Госпитализации роженицы в р/д | Родов | Перемещения по отделениям р/д | Пребывания в ПИТ | Присоединения ГСИ | Постановки д-за ГСИ | Регистрации в эпид. бюро | Бактериологического исследования | Выписки, перевода (смерти) |
14. Общие заболевания матери, в т.ч. являющиеся фактором
риска развития ВУИ, ГСИ новорожденного ___________________________
__________________________________________________________________
15. Гинекологический и акушерский анамнез:
Гинекологические заболевания _________________________________
Возраст матери _________________ Роды по счету _______________
Заболевания, осложнения во время беременности ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные клинико-лабораторного обследования во время
беременности и в родильном доме __________________________________
16. Диагноз клинический ______________________________________
17. Безводный промежуток _____________________________________
18. Характеристика околоплодных вод __________________________
19. Место проведения родов (операции) ________________________
20. Очередность родов (операции) _____________________________
21. Продолжительность родов (операции) _______________________
22. Способ хирургической обработки рук _______________________
23. Обработка родового (операционного) поля __________________
24. Операции и пособия, применявшиеся в родах ________________
__________________________________________________________________
25. Течение послеродового периода у матери ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
26. Осложнения в родах и после родов _________________________
__________________________________________________________________
27. Рост ________ Масса _______ Оценка по шкале Апгар ________
28. Данные осмотра при рождении ______________________________
__________________________________________________________________
29. Характер аспирата при рождении ___________________________
30. Состояние новорожденного в период пребывания в родильном
доме:
- кожные покровы
- слизистые глаз
- слизистые рта
- пуповинный остаток
- температура
- данные осмотра, обследования
31. Результаты клинико-диагностического обследования
новорожденного ___________________________________________________
32. Диагноз ГСИ. Клиническая картина ГСИ, ВУИ, признаки ГСИ,
даты их появления
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
33. Результаты бактериологического исследования
новорожденного:| Дата исследования | Исследуемый материал | Результат исследования | Данные антибиотикограммы |
36.Результаты бактериологического исследования матери:
| Дата исследования | Исследуемый материал | Результат исследования | Данные антибиотикограммы |
35.Манипуляции у новорожденного и даты их проведения:
- вакцинация БЦЖ
- вакцинация ВГВ
- катетеризация
- внутримышечные, внутривенные инъекции
- ИВЛ
- ФКУ
- другие
36.Проведенная антибиотикотерапия:
| Препарат | Дата назначения | Дата отмены | Доза | Кратность | Способ введения | |
| Новорожденному | ||||||
| Матери | ||||||
III.Результаты санитарно-эпидемиологического обследования родильного дома
1.Организация санитарно-противоэпидемического режима, в том числе:
1.1.Соблюдение разделения потоков рожениц, родильниц, технологических процессов, качество работы фильтра для рожениц.
1.2.Цикличность заполнения палат новорожденных.
1.3.Укомплектованность кадрами.
1.4.Обеспеченность медицинским оборудованием.
1.5.Обеспеченность дезинфекционным и стерилизационным оборудованием.
1.6.Обеспеченность мягким инвентарем (белье, рубашки, пеленки и др.).
1.7.Обеспеченность дезинфицирующими и моющими средствами, перечень.
1.8.Обработка новорожденного:
- первичная обработка новорожденного;
- вторичная обработка новорожденного;
- обработка кожных покровов;
- обработка слизистых, в т.ч. глаз;
- первичная, вторичная обработка пуповины, ведение пуповинного остатка.
1.9.Обработка рук, перчаток.
1.10.Ведение родов, соблюдение требований дезинфекционно-стерилизационного режима.
1.11.Обработка дыхательной аппаратуры.
1.12.Соблюдение других режимных моментов.
2.Характеристика эпидемиологической ситуации в родильном доме за последние 3 месяца:
2.1.Заболеваемость новорожденных.
2.2.Заболеваемость родильниц.
2.3.Заболеваемость медицинского персонала.
3.Полнота регистрации случаев ГСИ, результаты ретроспективного анализа заболеваемости.
4.Даты и результаты контроля эффективности работы дезинфекционной и стерилизационной аппаратуры.
5.Результаты бактериологического исследования объектов внешней среды по приказу МЗ N 345 при проведении планового лабораторно-производственного контроля и по эпидемическим показаниям.
| Дата, подразделение | Планово | По эпид. показаниям | ||||||||||||||||||
| Смывы | Стерильность | Руки | Воздух | Смывы | Стерильность | Руки | Воздух | |||||||||||||
| Всего проб | Нестандартно | Микроорганизм | Всего проб | Нестандартно | Всего проб | Нестандартно | Микроорганизм | Всего проб | Нестандартно | Всего проб | Нестандартно | Микроорганизм | Всего проб | Нестандартно | Всего проб | Нестандартно | Микроорганизм | Всего проб | Нестандартно | |
6. Дата и результаты обследования персонала родильного дома
на носительство золотистого стафилококка, стрептококка.
7. Результаты исследования "пеленочных тестов" планово и по
эпидемическим показаниям.
8. Наличие среди контактных больных с ГСИ (указать Ф.И.О.,
диагноз, дату заболевания) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Проводимые противоэпидемические мероприятия:
- госпитализация новорожденного в детский стационар:
____________________________________ Дата ____________________
- проведение заключительной дезинфекции, дата ________________
Способ, режимы _______________________________________________
- камерная дезинфекция постельных принадлежностей, дата
проведения _______________________________________________________
- организация текущей дезинфекции ____________________________
- организация и результаты медицинского наблюдения за
контактными ______________________________________________________
__________________________________________________________________
- другие мероприятия _________________________________________
- дополнительные данные ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Санитарно-эпидемиологическая характеристика очага:
- результаты санитарно-эпидемиологического обследования ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- выявленные замечания _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Дополнительные сведения __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Заключение о характере инфицирования, источнике и путях
передачи инфекции, а также условиях, способствовавших
распространению инфекции _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата "__" __________ 200_ года.
Эпидемиолог ______________ Подпись ________________
Дата передачи в ФГУЗ "__" __________ 200_ года