Приложение к Распоряжению от 13.07.2004 г № 409-Р


(наименование налогового органа)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
           О СПИСАНИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
          ПО НАЛОГУ НА ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ
ИНН _______________________
  ________________________________________________________________
                (полное наименование организации)
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
                 (юридический адрес организации)
   просит   в   соответствии   с   предоставленным    правом    на
реструктуризацию кредиторской задолженности постановлением
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(решение налогового органа или решение Территориального дорожного
  фонда о предоставлении права на реструктуризацию, дата, номер)
   списать  задолженность  по  пеням  и  штрафам  по   налогу   на
пользователей автомобильных дорог по состоянию на ________________
                                                      (дата)
                 пени _____________________ руб.,
                 штрафы ___________________ руб.
   Руководитель организации ________________ (___________________)
                            ________________
                                (дата)
М.П.