Приложение к Приказу от 26.06.2004 г № 735-В Инструкция
Инструкция по заполнению учетной формы № 01-тб/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом»
Учетная форма N 01-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом" (карта N 01-ТБ/у) заполняется на каждый случай лечения больного туберкулезом, в том числе и при перерегистрации на курс повторного лечения, по месту его проживания, районным фтизиатром либо фтизиатром стационара. На впервые выявленного больного (новый случай) карта N 01-ТБ/у заполняется при постановке диагноза "Туберкулез". На случай повторного лечения (рецидив; лечение после неэффективного курса химиотерапии; лечение после прерывания курса химиотерапии; переведенный, прочий) карта N 01-ТБ/у заполняется при принятии решения о проведении курса лечения.
Карта N 01-ТБ/у предназначена для регистрации основной информации о больном на протяжении всего курса химиотерапии. Карта N 01-ТБ/у следует за больным по всем этапам лечения и заполняется медицинскими работниками, участвующими в процессе лечения больного туберкулезом либо в контроле за приемом препаратов, по мере поступления информации. По окончании курса химиотерапии карта N 01-ТБ/у должна быть передана в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера для сверки данных с формой N 03-ТБ/у "Журнал регистрации больных туберкулезом" (Журнал N 03-ТБ/у).
Региональный регистрационный номер.
Нумерация случаев лечения ведется в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале N 03-ТБ/у. Региональный регистрационный номер присваивается в областном (краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере, ответственным за ведение Журнала N 03-ТБ/у, каждому случаю туберкулеза в день подтверждения диагноза или решения о необходимости проведения повторного курса химиотерапии больному. Принята непрерывная нумерация в течение года. Региональный регистрационный номер записывается дробью, в числителе которой ставится номер по порядку, а в знаменателе - шифр района. В районах (на городских участках) ведутся районные Журналы N 03-ТБ/у. Регистрационные номера в районных Журналах N 03-ТБ/у, после их присвоения, выбираются из единого областного (краевого, республиканского, окружного) Журнала N 03-ТБ/у. Возможны альтернативные системы присвоения районных регистрационных номеров, исключающие дублирование.
Год, квартал - проставляется год и квартал, в котором больной зарегистрирован в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале N 03-ТБ/у.
1.Фамилия, имя, отчество - вписывается печатными буквами в ячейки сетки.
2.Адрес и телефон - указывается полный адрес и телефон по месту фактического проживания больного.
3.Ф.И.О., адрес и телефон одного из близких родственников или друзей - вписываются районным фтизиатром. Эти сведения необходимы для поиска больного в случае прерывания курса химиотерапии.
4.Пол больного - отмечается "v".
5.Дата рождения - указывается число, месяц и год рождения.
6.Возраст - указывается полное число лет на момент регистрации больного. Пункты 7 и 8 - заполняются со слов больного, или при анализе медицинской документации поликлиники (ЦРБ) или другого лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (ЛПУ ОЛС).
Пункт 9 - вписывается дата установления диагноза "Туберкулез" врачом, установившим диагноз.
Сопоставление дат в пунктах 7, 8 и 9 позволяет сделать выводы о задержке выявления туберкулеза (при большом интервале между возникновением симптомов и первым обращением к врачу) и задержке начала лечения больного (при большом интервале между первым обращением к врачу и началом лечения).
Таблица 10 - ставится отметка "v" в одной из трех клеток таблицы. Для легочного туберкулеза - в клетке 10.1 и вписывается клиническая форма туберкулеза легких: очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, диссеминированный, туберкулома, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Для внелегочного туберкулеза - в клетке 10.2 и вписывается пораженный орган(ы): мозговые оболочки и ЦНС, кишечник, брюшина, кости и суставы, мочеполовые органы, кожа и подкожная клетчатка, периферические лимфатические узлы, глаза, прочие органы.
В клетке 10.3 отмечаются случаи туберкулеза верхних дыхательных путей, бронхов, плевры и внутригрудных лимфатических узлов.
Примечание. При сочетании легочного туберкулеза с бактериовыделением с внелегочным туберкулезом случай регистрируется как легочный туберкулез, при отсутствии бактериовыделения - в соответствии с локализацией, определяющей тяжесть заболевания.
11.Группы больных - в таблице проставляется отметка "v" в клетке, соответствующей группе, к которой относится больной.
Выделяются следующие группы больных:
- впервые выявленные больные туберкулезом (новые случаи), к которым относятся больные, никогда не лечившиеся противотуберкулезными препаратами или лечившиеся менее месяца;
- рецидивы, к которым относятся больные, ранее прошедшие эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии или посева мокроты и/или четкие клинико-рентгенологические признаки туберкулеза;
- группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически);
- группа больных, зарегистрированных для лечения после прерывания курса химиотерапии, к которым относятся больные, возобновившие курс химиотерапии после прерывания лечения на срок 2 месяца и более;
- группа больных, переведенных (для продолжения лечения), к которым относятся больные, прибывшие из другой административной территории или из другого ведомства (другого регистра), где им был начат курс химиотерапии, зарегистрированные для продолжения лечения, и на которых есть соответствующая информация;
- группа больных - прочие, к которым относятся любые другие больные, которые не соответствуют приведенным выше определениям и в отношении которых принято решение о проведении курса химиотерапии.
В клетке 11.1 - отмечают "Впервые выявленных больных туберкулезом (новые случаи)".
В клетке 11.2 - "Рецидивы".
В клетке 11.3 - "Лечение после неэффективного курса химиотерапии".
В клетке 11.4 - "Лечение после прерывания курса химиотерапии".
В клетке 11.5 - "Переведенных (для продолжения лечения)".
В клетке 11.6 - "Прочих".
В таблице 12 "Стандартные режимы химиотерапии в интенсивной фазе" - отмечается стандартный режим химиотерапии, который назначен больному в интенсивной фазе. Ставится отметка "v" в клетке, соответствующей режиму химиотерапии, назначенному больному.
Режим 1/3 (2HRZE(S)) - отмечается в клетке 12.1 путем обведения в кружок соответствующего режима - "1" или "3".
Режим 1 назначается больным с впервые выявленным туберкулезом легких:
- с положительным результатом микроскопии мокроты;
- с отрицательным результатом микроскопии мокроты, но с распространенными процессами, относимыми врачом к "тяжелым случаям заболевания";
- больным с впервые выявленным внелегочным туберкулезом, относимым врачом к "тяжелым случаям заболевания".
Режим 3 назначается:
- больным с впервые выявленным ограниченным, неосложненным туберкулезом легких с отрицательной микроскопией мокроты;
- больным с впервые выявленным неосложненным внелегочным туберкулезом.
Режим 2А (2HRZES + 1HRZE) отмечается в клетке 12.2.
Режим 2А назначается больным с повторными курсами химиотерапии (рецидивы, лечение после прерывания курса химиотерапии, лечение после неэффективного курса химиотерапии, прочие) при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Режим 2Б (3HRZE + Pt + Сар(К)** + Fq***) отмечается в клетке 12.3.
Режим назначается больным из любой группы с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза до получения результатов микробиологического исследования.
Режим 4 отмечается в клетке 12.4.
Режим назначается больным с туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (множественная лекарственная устойчивость). Длительность химиотерапии в интенсивной фазе не менее 6 месяцев. Режим включает не менее 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза.
Таблица 13 "Интенсивная фаза. Режимы химиотерапии и дозировки противотуберкулезных препаратов" - предназначена для записи дозировок препаратов в соответствии с режимом химиотерапии, назначенным больному в интенсивной фазе, и для его обоснованной коррекции в случае необходимости. Дозы препаратов рассчитываются на вес больного, и назначается доза в граммах, соответствующая числу целых таблеток (капсул, ампул), при этом не может быть превышена максимальная суточная доза препарата (используемые сокращения: H - изониазид; R - рифампицин; Z - пиразинамид; E - этамбутол; S - стрептомицин; K - канамицин; Pt - протионамид; Fq - фторхинолоны; Сар - капреомицин).
Цифра перед схемой лечения обозначает число месяцев лечения. Символ препарата, заключенный в скобки, обозначает препарат, который можно использовать вместо предыдущего. Например, режим 2 HRZE(S) означает прием изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина) в течение 2 месяцев ежедневно.
Примечание. В ряде случаев допустимо введение отдельных противотуберкулезных препаратов в инъекционной, аэрозольной и др. формах, если для этого имеются медицинские показания.
Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности устойчивости к стрептомицину в данном регионе.
Использование каприомицина/канамицина зависит от данных о лекарственной устойчивости по региону или у конкретного пациента.
Сочетанное назначение рифампицина и фторхинолонов может быть неоптимальным.
Таблица 14 "Результаты исследования" - заполняется лечащим врачом по мере получения результатов исследований. Все исследования должны проводиться в плановые сроки.
В таблице отражаются результаты 4 видов исследований:
- микроскопии 3 (2) мазков, приготовленных из разных проб мокроты, окрашенных методом Циля-Нильсена;
- культуральных исследований мокроты (посевов);
- тестов на лекарственную чувствительность выделенных культур микобактерий туберкулеза;
- рентгенографических исследований органов грудной клетки.
Каждая строка предназначена для записи результатов исследований в один из ключевых моментов в лечении больного:
- в строке 1 записываются результаты исследований, произведенных в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети до начала лечения;
- в строке 2 - результаты исследований, произведенных в учреждениях противотуберкулезной службы до начала лечения;
- в строке 3 - результаты исследований, произведенные в конце интенсивной фазы лечения. Для впервые выявленных больных - в конце 2-го месяца, для повторных случаев лечения - в конце 3-го месяца лечения;
- в строке 4 - результаты исследований после месяца лечения, на который продлевается интенсивная фаза лечения у больных с сохранившимся бактериовыделением, подтвержденным микроскопией мокроты. Для впервые выявленных больных - в конце 3-го месяца лечения, для случаев повторного лечения - в конце 4-го месяца;
- в строке 5 - результаты исследований на 5-м месяце лечения. Это контрольный срок для определения "неэффективного курса химиотерапии", так как при сохранении или появлении бактериовыделения любым методом на 5-м месяце лечения и позже его исход трактуется как "неэффективный курс химиотерапии". Для впервые выявленных больных - в начале 5-го месяца, для случаев повторного лечения - в конце 5-го месяца;
- в строке 6 - результаты исследований больных, у которых срок лечения более длительный;
- в строке 7 - результаты исследований в конце лечения.
Графы с 4 по 12 предназначены для записи результатов различных видов исследований.
В графе 1 обозначены месяцы обследования больного относительно начала лечения и фазы лечения.
В графе 2 проставляются номера образцов мокроты, из которых производятся исследования (номера выписываются из направления на анализ мокроты).
В графе 3 отмечаются даты регистрации образцов мокроты в лаборатории.
В графе 4 записываются результаты микроскопии мокроты. При проведении микроскопического обследования больного исследуются 3 (2) образца мокроты. Регистрируется результат только одного исследования с наиболее массивным бактериовыделением.
ГРАДАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ВЫЯВЛЕНИЯ
КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ В ПРЕПАРАТАХ, ОКРАШЕННЫХ
ПО МЕТОДУ ЦИЛЯ-НИЛЬСЕНА, И ФОРМЫ ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ
| Число кислотоустойчивых микобактерий | Форма записи результата исследования |
| КУМ не обнаружены в 300 п/з | ОТР |
| 1 - 9 КУМ в 100 п/з | "______" КУМ |
| 10 - 99 КУМ в 100 п/з | 1+ |
| 1 - 10 КУМ в 1 п/з | 2+ |
| Более 10 КУМ в 1 п/з | 3+ |
--------------------------------
<*> При обнаружении 1 - 2 КУМ в 300 п/з - рекомендуется повторить исследование.
<**> Указывается точное число микобактерий.
В графе 5 записываются результаты посевов (культурального исследования). В случае, когда производятся несколько посевов на данном этапе лечения, записывается только один результат с наибольшей массивностью бактериовыделения.
ГРАДАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И
ФОРМЫ ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТА
| Среднее количество колоний по результатам подсчета на всех пробирках | Форма записи результатов исследования |
| Отсутствуют | ОТР |
| 1 - 20 | 1+ |
| От 21 до 100 | 2+ |
| >100 | 3+ |
Графы 6 - 10 предназначены для записи результатов лекарственной чувствительности выделенных культур микобактерий. Чувствительность регистрируется по каждому препарату. В случае сохраненной чувствительности ставиться знак (-), а при наличии лекарственной устойчивости к данному препарату - знак (+).
Графы 11 - 12 предназначены для регистрации результатов рентгенологических исследований. В графу 11 вписывается дата рентгенологического обследования больного, в графу 12 - результат. Приняты следующие обозначения: при наличии деструкции легочной ткани - (+); при отсутствии деструкции легочной ткани - (-). В графе 13 указывается вес больного в килограммах на различных сроках лечения.
Таблица 15 "Прием суточных доз, интенсивная фаза" - календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в интенсивной фазе. Суточной дозой препаратов (суточной дозой) называется набор противотуберкулезных препаратов, которые больной должен принимать в один прием. Суточная доза препаратов принимается под непосредственным контролем медицинского персонала.
Существует 3 варианта приема суточных доз и соответствующие им формы отметки:
- контролируемое лечение - больной принимает суточную дозу под непосредственным (прямым) контролем медицинского работника. В этом случае в клетке, соответствующей дате приема препаратов, проставляются инициалы медицинского работника, контролировавшего прием суточной дозы;
- прием препаратов без контроля - препараты выдаются больному "на руки" либо в стационаре не организовано прямое наблюдение за приемом препаратов. Дни приема препаратов без контроля медицинских работников отмечаются прочерками.
Примечание. Прием препаратов без прямого (непосредственного) контроля медицинского работника не рекомендуется и считается дефектом организации лечения.
- пропущен прием суточной дозы - по тем или иным причинам больной не принял суточную дозу. В этом случае - оставить клетку пустой.
По окончании каждого месяца лечения и в конце интенсивной фазы подсчитывается число принятых и пропущенных суточных доз препаратов и вносится в соответствующие клетки таблицы.
Примечание. В осуществлении контроля за приемом препаратов больных могут участвовать медицинские работники первичного звена ЛПУ ОЛС и сестры милосердия Красного Креста, которые работают под контролем работников противотуберкулезной службы.
Таблица 16 "Стандартные режимы химиотерапии в фазе продолжения" - отмечается тот стандартный режим химиотерапии, который назначен больному в фазе продолжения. Ставится отметка "v" в клетке, соответствующей режиму химиотерапии, назначенному больному.
Режимы 1/3 (4HR; 4H3R3; 6НЕ) отмечаются в клетках 16.1, 16.2, 16,3.
Выбор режима лечения в фазе продолжения зависит от организационной формы лечения. Если лечение в фазе продолжения осуществляется в амбулаторных условиях, более удобным для контроля является интермиттирующий режим 4 H3R3. Режим 6 НЕ назначается при непереносимости рифампицина или устойчивости к нему.
Режим 2A (5HRE; 5H3R3E3) отмечается в клетках 16.4, 16,5 в ежедневной и интермиттирующей формах.
Режим 2Б отмечается в клетке 16,6. Режим назначается в соответствии с лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза у больного и группой, к которой принадлежит больной.
Режим 4 отмечается в клетке 16,7. Назначается не менее трех препаратов, к которым сохранена чувствительность. Продолжительность фазы - не менее 12 месяцев.
Таблица 17 "Фаза продолжения. Режим химиотерапии и дозировки противотуберкулезных препаратов" - предназначена для записи дозировок препаратов в соответствии с режимом химиотерапии, который назначен больному в фазе продолжения, и для его обоснованной коррекции в случае необходимости. Дозы препаратов рассчитываются на вес больного, и назначается доза в граммах, соответствующая числу целых таблеток (капсул, ампул), при этом не может быть превышена максимальная суточная доза препарата.
Таблица 18 "Прием суточных доз, фаза продолжения" - календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и метода контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в фазе продолжения. Заполнение таблицы аналогично заполнению таблицы 15. Смотри инструкцию к заполнению таблицы 15.
Таблица 19 "Исход курса химиотерапии" - предназначена для регистрации исхода курса химиотерапии.
По окончании каждого курса химиотерапии определяется его исход. Выделяются 5 исходов: "Эффективный курс химиотерапии", "Неэффективный курс химиотерапии", "Умер", "Прерывание курса химиотерапии", "Выбыл".
Для двух первых исходов оценка проводится в два этапа.
На первом этапе дата приема больным последней суточной дозы противотуберкулезных препаратов на основании результатов микроскопии мокроты проставляется в графе, соответствующей исходу.
В случае смерти больного - проставляется дата смерти (в 5-й строке). В случае прерванного лечения - дата проставляется через два месяца от начала прерывания курса химиотерапии.
После завершения курса химиотерапии карта N 01-ТБ/у отправляется в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера, где сотрудник, ответственный за ведение Журнала N 03-ТБ/у, совместно с куратором района проводит сверку информации о больном по единому областному (краевому, республиканскому, окружному) Журналу N 03-ТБ/у и правильность определения "исхода курса химиотерапии".
Строка 1 "Эффективный курс химиотерапии" - определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным.
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты".
К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат микроскопии мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имевший, по крайней мере, два отрицательных результата микроскопии мокроты - на 5-м месяце и в конце лечения. Отмечается в графе "Дата" строки 1 (верхняя часть).
В случае, если у больного в конце лечения был определен исход "эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты", а позже получены положительные результаты посева, необходимо провести повторный посев мокроты и дополнительное клинико-рентгенологическое обследование больного. Решение в данном случае принимается коллегиально с учетом всех результатов дообследования. Если исход случая отнесен к "неэффективному курсу химиотерапии", первая регистрация исхода зачеркивается, а дата приема последней суточной дозы препаратов записывается в графе "Дата" строки 3 (нижняя часть) - "Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом".
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом".
К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, два отрицательных результата посева мокроты на 5-м месяце и в конце лечения (указаны сроки проведения посева мокроты, а не сроки получения результатов). Отмечается в графе "Дата" строки 1 (нижняя часть).
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически" отмечается в графе "Дата" строки 2.
К этому исходу относится больной с положительной клинико-рентгенологической динамикой, у которого:
- до начала лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, и к концу лечения имеющий отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах;
- до начала лечения был положительный результат микроскопии и/или посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, но не имевший необходимого числа отрицательных результатов микроскопии и/или посевов мокроты на 5-м месяце и позже.
Строка 3 "Неэффективный курс химиотерапии" - определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным.
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты".
К этому исходу относится больной, у которого сохраняется или появляется положительный результат микроскопии мокроты на 5-м месяце лечения или позже. Отмечается в графе "Даты" строки 3 (верхняя часть).
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом мокроты". К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были положительные результаты посева мокроты и сохраняются положительные результаты посева мокроты на 5-м месяце лечения или позже. Отмечается в графе "Даты" строки 3 (нижняя часть).
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически" отмечается в строке 4.
К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты и имевший отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах лечения, но у которого имеются четкие клинико-рентгенологические признаки прогрессирования туберкулеза на 5 месяце лечения или позже.
К оценке исхода "Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически" необходимо относиться внимательно, так как возможны диагностические ошибки, неправильная трактовка динамики рентгенологических данных. Необходимость введения данного исхода связана с несовершенством системы микробиологической диагностики в ряде регионов.
Строка 5 "Умер".
В графе "Дата" строки 5 (верхняя часть) отмечается исход "Умер от туберкулеза". Этот исход регистрируется в случае смерти больного от туберкулеза в период лечения.
В графе "Дата" строки 5 (нижняя часть) отмечается исход "Умер от других причин". Этот исход регистрируется в случае смерти больного не от туберкулеза в период лечения.
Строка 6 "Прерывание курса химиотерапии".
К этому исходу относится больной, который прервал курс химиотерапии на 2 и более месяцев. Отмечается в графе "Дата" строки 6.
Строка 7 "Выбыл".
Выбывшим считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (например: освобожден из тюрьмы, где начал лечение) и окончательный исход лечения которого неизвестен. Отмечается в графе "Дата" строки 7.
Строка 8 "Диагноз туберкулеза снят".
При снятии диагноза "Туберкулез", ставится дата заседания ЦВКК, подтвердившей снятие диагноза. Отмечается в графе "Дата" строки 8.
Таблица 20 предназначена для записи примечаний.
В ней можно регистрировать важные сведения о больном, не предусмотренные другими разделами Карты N 01-ТБ/у. Например: место, в которое выбыл больной, и т.д.