Приложение к Приказу от 17.08.2007 г №№ 1028-В, 41-О, 324
СПРАВКА N ____
О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И
ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ХОДАТАЙСТВУЮЩИХ О ПОЛУЧЕНИИ
РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ, ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ
Дата выдачи "__" _________ 20__ г.
Дана ____________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
ходатайствующему в получении разрешения на временное проживание,
вида на жительство, на работу (нужное подчеркнуть)
Дата рождения (число, месяц, год) ________________________________
Прибывшему(ей) из ________________________________________________
Проживающему в Российской Федерации временно/постоянно (ненужное
зачеркнуть)
по адресу ________________________________________________________
__________________________________________________________________
В том, что он (она) прошел(а) обследование на:| Вид обследования | Дата | Результат | Подпись председателя врачебной комиссии |
| Туберкулез | |||
| Лепра (болезнь Гансена) | |||
| Инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, хламидийная гранулема (венерическая), шанкроид) | |||
| Наркомания | |||
| Анализ кала на вирус полиомиелита (детям до 5 лет) |
В графе "результат" указывать "не выявлено", в случае выявления указанных заболеваний указывается клинический диагноз; подпись заверять круглой печатью ЛПУ.
Корешок сертификата N 113802
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения "__" __________ 19__ г.
Серия, N паспорта ________________________________________________
Дата обследования "__" __________ 200_ г. Протокол N _______ лунка
N _______________
Дата выдачи сертификата "__" __________ 200__ г.
__________________________________________________________________
Форма N 082-1/у-38 Form N 082-1/у-38
Утверждена Минздравом Approved by the Ministry
7 апреля 1988 года of Health of Russia
April 7, 1988
НИЖЕГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ
СО СПИДом И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
REGIONAL CENTER OF AIDS CONTROL OF NIZHNY NOVGOROD REGION
Справка N 113802
SERTIFICATE
об исследовании на антитела к вирусу
иммунодефицита человека
of test for antibodies to HIV
Я ________________________________________________________________
(фамилия врача) настоящим подтверждаю, что
I ________________________________________________________________
(name of Doctor) hereby certify
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
__________________________________________________________________
(name of patient)
_____________________________ был проверен (was tested on) _______
(дата рождения) (date of birth) (дата)
(date)
на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом.
for the presence in his/her blood of antibodies to the human
immunodeficiency virus and that the result of the test was
NEGATIVE.
Печать Подпись врача
Seal Doctor s signatur