Приложение к Закону от 26.07.2004 г № 87-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов _________________________________________________
(наименование представительного органа
муниципального образования)
"__" _________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу
N ______ гражданина Российской Федерации ________________________,
родившегося _____________________________________________________,
работающего _____________________________________________________,
проживающего ____________________________________________________.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________
(собственноручно указанные фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество, год рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта
____________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
____________________________________________________________________
наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства
____________________________________________________________________
лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата
____________________________________________________________________
ее внесения)Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.