Приложение к Приказу от 20.04.2007 г № 481-В
КАРТА УЧЕТА
ЛЬГОТНОГО ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В РАМКАХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Ф.И.О. гражданина (полностью), имеющего льготный статус __________
__________________________________________________________________
Основание для лекарственного бесплатного отпуска (шифр льготной
категории) _______________________________________________________
номер амбулаторной карты __________________ СНИЛС ________________| N п/п | Наименование лекарственного средства | Серия и номер рецепта | Наименование ЛПУ (или штамп ЛПУ), выдавшего рецепт | Ф.И.О. врача, выдавшего рецепт | Дозировка, количество выданного лекарственного средства | Стоимость лекарственного средства | Дата отпуска | Наименование аптечного учреждения (или его штамп) | Ф.И.О. работника аптечного учреждения, его подпись | Подпись получателя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Графы с 1 по 5 заполняет ЛПУ, с 6 по 10 заполняет аптечная организация.
Бланк по мере заполнения подлежит возврату в выдавшее его лечебно-профилактическое учреждение и замене на новый.