Приложение к Приказу от 02.04.2007 г № 152 Акт
Акт обследования материально-бытового положения граждан, имеющих право на получение материальной помощи, № _______ от _________
| 1. | Фамилия, имя, отчество | |
| 2. | Дата рождения | |
| 3. | Район и адрес проживания | |
| 4. | Социальная категория заявителя | |
| 5. | Данные удостоверения (серия, номер, когда и кем выдано) | |
| 6. | Направление помощи (в графе указывается одно из наименований материальной помощи) | 1. На обучение (за 2006 - 2007 учебный год и т.д.). 2. На профессиональную переподготовку. 3. На медицинскую помощь и медицинское обслуживание. 4. На протезирование. 5. На компенсацию расходов в связи с зубопротезированием. 6. На проведение текущего ремонта жилых помещений. 7. На газификацию жилых помещений. 8. На приобретение газового оборудования. 9. На прокладку и монтаж водопровода. 10. На компенсацию расходов при установке квартирного телефона. 11. В связи с экстремальными ситуациями (пожар, стихийное бедствие и т.п.). 12. На компенсацию расходов по оплате ритуальных услуг или благоустройство захоронений |
| 7. | Вид и размер доходов заявителя (зарплата, пенсия, пособия, стипендия и т.п.) | |
| 8. | Состав семьи (с указанием Ф.И.О., степени родства, социальной категории, доходов совместно проживающих членов семьи) | Пример: Петров И.И. проживает с женой и двумя детьми в 3-комнатной квартире со всеми удобствами. Жена Петрова А.В. - 1970 г.р., зарплата - 4500 руб. Дочь - 1991 г.р., учащаяся, стипендия - 700 руб. Сын - 2001 г.р., пособие на ребенка - 100 руб. Справка о составе семьи N ___ от "__" _______ _____ года. Справка о доходах заявителя N ___ от "__" _________ ____ года. Справка о доходах жены N __ от "__" _________ _____ года |
| 9. | Среднедушевой доход | |
| 10. | Информация о заявителе | |
| 11. | Прилагаемые документы | 1. При оформлении материальной помощи на обучение и профессиональную переподготовку: - N договора от "__" __________ _____ г. с учебным заведением (указать его наименование); - N справки от "__" ___________ _____ г., подтверждающей факт обучения заявителя в текущем учебном году; - N справки (дополнительного соглашения к договору) от "__" ________ _____ г., подтверждающей стоимость обучения заявителя в учебном году, за который производится оплата на сумму __________ рублей; - N квитанции от "__" _________ ____ г. по оплате на сумму ______ рублей (если оплата производилась). 2. При оформлении материальной помощи на медицинскую помощь и медицинское обслуживание: - документ от "__" __________ _____ г. из лечебного учреждения, подтверждающий необходимость данного вида медицинской помощи и медицинского обслуживания и что данный вид медицинской помощи и медицинского обслуживания не входит в перечень бесплатных услуг; - N счета от "__" ___________ ____ г. на оплату данного вида медицинской помощи и медицинского обслуживания (указать наименование лечебного учреждения, выставившего счет); - N квитанции от "__" _________ ___ г. по оплате на сумму ________ рублей (если оплата производилась). 3. При оформлении материальной помощи на протезирование: - N индивидуальной программы реабилитации от "__" _____________ _____ г. с соответствующими рекомендациями; - N счета от "__" ______________ ______ г., подтверждающего сумму необходимых расходов (указать наименование учреждения, выставившего счет). 4. При оформлении материальной помощи на компенсацию расходов в связи с зубопротезированием: - N счета от "__" _____________ ______ г., подтверждающего сумму необходимых расходов (указать наименование лечебного учреждения, выставившего счет); - N квитанции от "__" ________ ____ г. по оплате на сумму _______ рублей. 5. При оформлении материальной помощи на проведение текущего ремонта жилых помещений: - заключение комиссии территориального органа о необходимости проведения ремонта от "__" __________ _____ г.; - смета, утвержденная комиссией территориального органа, на проведение ремонта от "__" ___________ _____ г.; - акт выполненных работ от "__" __________ _____ г. (если работы выполнены) (готовится подрядной организацией или комиссией территориального органа). 6. При оформлении материальной помощи на газификацию жилых помещений: - договор на проведение работ от "__" ________ ____ г. N ____ (указать наименование подрядной организации); - смета на проведение работ от "__" __________ ____ г.; - акт выполненных работ от "__" __________ _____ г. (если работы выполнены); - N квитанции от "__" _________ ____ г. по оплате на сумму ______ рублей (если оплата производилась). 7. При оформлении материальной помощи на приобретение газового оборудования: - акт газовой службы о необходимости замены газового оборудования от "__" ________ _____ г.; - N квитанции от "__" _______ _____ г. по оплате на сумму _______ рублей (если оплата производилась); - акт выполненных работ от "__" ___________ ____ г. (если работы выполнены). 8. При оформлении материальной помощи на прокладку и монтаж водопровода: - заключение комиссии территориального органа о необходимости прокладки и монтажа водопровода от "__" _________ _____ г.; - договор на проведение работ от "__" _________ ___ г. (указать организацию); - смета на проведение работ от "__" _________ _____ г.; - акт выполненных работ от "__" __________ _____ г. (если работы выполнены); - N квитанции от "__" _________ _____ г. по оплате на сумму ______ рублей (если оплата производилась). 9. При оформлении материальной помощи в связи с экстремальными ситуациями: - справка уполномоченного органа о факте пожара, стихийного бедствия, техногенной катастрофы и т.п. N от "__" ___________ _____ г. (или заключение территориального органа); - справка из страховой фирмы о размере понесенного ущерба N от "____" ____________ ______ г. на сумму ________ рублей; - справка из страховой фирмы о размере полученной страховки N от "__" ___________ _____ г. на сумму ________ рублей. 10. При оформлении материальной помощи на компенсацию расходов по оплате ритуальных услуг и благоустройство захоронений: - N квитанции от "__" __________ ____ г. по оплате на сумму ________ рублей. 11. При оформлении материальной помощи на компенсацию расходов по оплате установки квартирного телефона: - N квитанции от "__" __________ _____ г. по оплате на сумму ________ рублей |
| 12. | Сведения о ранее оказанной материальной помощи | Пример: материальная помощь за период действия программы (2006 - 2010 годы) выделялась: - департаментом - в 2006 году на обучение за 2005/2006 год в размере 10000 рублей; - администрацией района - в __________ году в связи с тяжелым материальным положением в размере 2000 рублей; - УСЗН - в __________ году в связи с ____________ в размере 1000 рублей |
| 13. | Предложения | Пример: предлагаем оказать материальную помощь на ________________ в размере ____________ тыс. рублей |
Члены комиссии
МП