Постановление Правительства Нижегородской области от 30.09.2009 № 696
Об утверждении административного регламента министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных...
ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 30 сентября 2009 года N 696 Утратилo силу - Постановление Правительства Нижегородской области от 29.06.2012 г. N 394 Об утверждении административного регламента министерстваздравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 14.12.2010 г. N 914) В соответствии с УказаГубернатора Нижегородской области от 5 июля 2006 года N 43 "О мерахпо проведению административной реформы органов исполнительнойвласти Нижегородской области" Правительство Нижегородской областипостановляет: 1. Утвердить прилагаемый административный регламентминистерства здравоохранения Нижегородской области по исполнениюгосударственной функции "Направление документов граждан,подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственныхспециализированных экспертных советов по установлению причиннойсвязи заболевания, инвалидности и смерти с радиационнымвоздействием" (далее - административный регламент). 2. Министерству здравоохранения Нижегородской областиисполнять государственную функцию "Направление документов граждан,подвергшихся воздействию радиации на рассмотрение межведомственныхспециализированных экспертных советов по установлению причиннойсвязи заболевания, инвалидности и смерти с радиационнымвоздействием" в соответствии с административным регламентом. 3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложитьна заместителя Губернатора, заместителя Председателя ПравительстваНижегородской области Г.А.Суворова. 4. Настоящее постановление вступает в силу со дня егоофициального опубликования. Губернатор В.П. Шанцев УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Нижегородской области от 30.09.2009 N 696 АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" (далее - Регламент) (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 14.12.2010 г. N 914) I. Общие положения Наименование государственной функции 1. Государственная функция "Направление документов граждан,подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственныхспециализированных экспертных советов по установлению причиннойсвязи заболевания, инвалидности и смерти с радиационнымвоздействием" (далее - государственная функция). Нормативно-правовое регулирование исполнения государственной функции 2. Исполнение государственной функции "Направление документовграждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрениемежведомственных специализированных экспертных советов поустановлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти срадиационным воздействием" (далее - государственная функция)осуществляются в соответствии с: Конституцией Российской Федерации ("Российская газета" от21.01.2009, N 7); Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "Осоциальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиациивследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" ("Ведомости СНД и ВСРСФСР", 1991, N 21, ст. 699); Федеральным законом от 10 января 2002 года N 2-ФЗ "Осоциальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационномувоздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинскомполигоне" ("Российская газета" от 12.01.2002, N 6); Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "Осоциальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихсявоздействию радиации вследствие аварии в 1957 году напроизводственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходовв речку Теча" ("Собрание законодательства РФ" от 30.11.1998, N 48,ст. 5850); постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27декабря 1991 года N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиациивследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан изподразделений особого риска" ("Ведомости СНД и ВС РСФСР",23.01.1992, N 4, ст. 138); постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября2004 года N 592 "Об утверждении перечня заболеваний, возникновениеили обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствиекатастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году напроизводственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходовв реку Теча" ("Собрание законодательства РФ" от 08.11.2004, N 45,ст. 4443); приказом Министерства здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации от 28 июля 2005 года N 475 "О создании иорганизации деятельности межведомственных экспертных советов поустановлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смертиграждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов"("Бюллетень трудового и социального законодательства РоссийскойФедерации", 2005, N 10 (Приказ, Приложение 2) "Библиотека"Российской газеты", 2005, N 23 (Приложение 1, Приложение 2)); приказом Министерства здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации от 21 апреля 2005 N 289 "Об утвержденииПоложения о межведомственном экспертном совете по установлениюпричинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан,подвергшихся воздействию радиационных факторов" ("Бюллетеньнормативных актов федеральных органов исполнительной власти" от06.06.2005, N 23, "Российская газета" от 08.06.2005, N 121). Орган, исполняющий государственную функцию 3. Государственная функция исполняется министерствомздравоохранения Нижегородской области (далее - Министерство). В процессе исполнения государственной функции Министерствовзаимодействует с лечебно-профилактическими учреждениямиНижегородской области (подготовка выписок из первичной медицинскойдокументации), Санкт-Петербургским региональным межведомственнымэкспертным советом по установлению причинной связи заболеваний,инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействиюрадиационных факторов, созданным на базе Всероссийского центраэкстренной и радиационной медицины МЧС России (194044,г.Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, 4/2) (далее - МЭС), гдерассматриваются документы, направленные Министерством, и порезультатам рассмотрения документов принимается решение обустановлении (отказе в установлении) причинной связи заболевания(инвалидности и смерти граждан в связи) с воздействием радиационныхфакторов или об отложении рассмотрения дела в связи снеобходимостью получения дополнительных сведений и (или)документов. II. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Последовательность действий при исполнении государственной функции 4. Основанием для исполнения государственной функции являетсяпоступление от ответственного лица лечебно-профилактическогоучреждения заявления гражданина (по форме согласно приложениям 1-4к настоящему Регламенту) и документов, указанных в пункте 5настоящего Регламента, в случае наличия у гражданина заболеваний,включенных в перечень, утвержденный Правительством РоссийскойФедерации, при непосредственном обращении в Министерство. 5. К письменному заявлению должны быть приложены следующиедокументы: - копия удостоверения Российской Федерации, подтверждающегостатус лица, подвергшегося воздействию радиации (нотариальнозаверенная копия); - военный билет, карточка учета доз радиоактивного облучения(с предъявлением оригинала); - подробная выписка из медицинской документации (амбулаторнойкарты, карты стационарного больного и т.п.), заверенная печатьюлечебного учреждения, выдавшего документ, с описанием состоянияздоровья до и после радиационного воздействия с указанием времениначала заболевания, частоты обострений с описанием жалоб иобъективных данных, данные лабораторных и дополнительных методовобследования, данные о проводимом лечении, данные о временнойутрате трудоспособности и ее причинах, обоснование диагноза,заключительный клинический диагноз, копии выписок из стационаров загоды наблюдения; - копия трудовой книжки, заверенная печатью организации; при наличии инвалидности: - копия справки медико-социальной экспертизы с указаниемгруппы инвалидности, процента утраты профессиональнойтрудоспособности, заверенная печатью учреждения медико-социальнойэкспертизы; - копия направления на медико-социальную экспертизу (форма N088-у), заверенная печатью учреждений медико-социальной экспертизы; - оригинал амбулаторной карты (для участников подразделенийособого риска); на умерших: - копия протокола патолого-анатомического илисудебно-медицинского (судебно-химического) исследования (спредъявлением оригинала); - копия свидетельства о смерти (с предъявлением оригинала). 6. Требования к документам, необходимым для исполнениягосударственной функции. 6.1. К документам предъявляются следующие требования: - заявление, оформленное согласно приложениям 1-4 к настоящемуРегламенту, представляется в единственном подлинном экземпляре; - документы должны содержать реквизиты, наличие которыхсогласно законодательству Российской Федерации являетсяобязательным (номер, дата, подпись, печать); - представляемые документы должны быть исполнены четко,подписи должностных лиц и оттиски печатей, содержащиеся надокументах, должны быть отчетливыми; - если документ имеет поправки и (или) приписки, они должныбыть заверены лицом, подписавшим документ. 6.2. Требовать представления документов, не предусмотренныхнастоящим Регламентом, не допускается. 7. Сведения о месте нахождения и графике работы структурногоподразделения органа исполнительной власти Нижегородской области,исполняющего государственную функцию, а также другихгосударственных органов, органов местного самоуправления иорганизаций, обращение в которые необходимо для исполнениягосударственной функции, можно получить: - в лечебно-профилактическом учреждении по местутерриториального прикрепления; - в Министерстве по адресу: Кремль, корпус 2, кабинет 10,отдел медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области,понедельник, среда, четверг с 10.00 до 17-00, обед с 12-00 до12-48, (телефон 439-17-63, 439-02-93); e-mail:official@zdrav.kreml.nnov.ru. Организация работы по исполнению государственной функцииосуществляется ведущим (главным) специалистом отдела медицинскойпомощи взрослому населению Министерства (далее - должностное лицоМинистерства). Консультации по исполнению государственной функции проводятсядолжностным лицом Министерства: - при непосредственном обращении по адресу: Кремль, корпус 2,министерство здравоохранения Нижегородской области, кабинет 10,отдел медицинской помощи взрослому населению министерстваздравоохранения Нижегородской области; - по телефону 439-17-63; 439-02-93; - при письменном обращении. 8. Должностное лицо Министерства при ответе на устные иписьменные обращения граждан, телефонные звонки предоставляетинформацию о перечне необходимых для исполнения государственнойфункции документов и сроках исполнения государственной функции. Предоставление информации о государственной функции непредполагает очерёдности и осуществляется бесплатно.Продолжительность приёма у должностного лица Министерства - 30минут. 9. Конечным результатом исполнения государственной функцииявляется направление в МЭС документов граждан, подвергшихсявоздействию радиации, для установления (отказа в установлении)причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационнымвоздействием. 10. Лечебно-профилактическое учреждение по местутерриториального прикрепления на медицинское обслуживаниегражданина осуществляет сбор документов в течение 30 дней со дняпоступления заявления от гражданина о предоставлении выписок измедицинской документации для исполнения государственной функцииМинистерством. 11. Должностное лицо Министерства, получив для работызаявление с пакетом документов, указанных в пункте 5 настоящегоРегламента, проводит проверку комплектности пакета документов вприсутствии заявителя. Факт обращения подлежит регистрации вжурнале регистрации заявлений по направлению документов граждан,подвергшихся воздействию радиации, для решения вопросов поустановлению причинной связи заболеваний, инвалидности, смерти срадиационным воздействием (приложение 5 к настоящему Регламенту). Если необходимые документы представлены в полном объеме,должностным лицом Министерства оформляется сопроводительное письмов МЭС, которое подписывается министром здравоохраненияНижегородской области (первым заместителем министра здравоохраненияНижегородской области). 12. В случае отсутствия ряда необходимых документов принепосредственном обращении документы возвращаются влечебно-профилактическое учреждение на доработку. 13. Максимальный срок для рассмотрения поступивших документови направления их в МЭС - 30 дней с момента регистрации заявления вжурнале регистраций заявлений. 14. Заявление с пакетом документов направляется почтой в МЭСпо установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смертиграждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов, созданныйна базе Всероссийского центра экстренной и радиационной медициныМЧС России (194044, г.Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, 4/2),где рассматриваются документы, направленные Министерством и, порезультатам рассмотрения дела, принимается решение об установлении(отказе в установлении) причинной связи заболевания, инвалидности исмерти граждан с воздействием радиационных факторов или оботложении рассмотрения дела в связи с необходимостью получениядополнительных сведений и (или) документов. 15. Рассмотрение дела и принятие решения осуществляется МЭС.Решение МЭС направляется лично заявителю. 16. Основанием для отказа в исполнении государственной функцииявляются: - отсутствие документации, подтверждающей наличие заболевания,соответствующего перечню заболеваний, возникновение которых можетбыть связано с радиационным воздействием; - отсутствие документа, подтверждающего факт радиационноговоздействия; - несоответствие представленных документов требованиям,изложенным в пунктах 5 и 6 настоящего Регламента. 17. Текущий контроль за исполнением государственной функцииосуществляется путем проведения должностным лицом Министерства,ответственным за организацию работы по исполнению государственнойфункции, проверок соблюдения и исполнения должностными лицамиМинистерства положений настоящего Регламента, иных нормативныхправовых актов Российской Федерации и Нижегородской области. Периодичность осуществления текущего контроля устанавливаетсяминистром здравоохранения Нижегородской области в порядке,установленном действующим законодательством. 18. Контроль за полнотой и качеством исполнениягосударственной функции включает в себя проведение проверок с цельювыявления и устранения нарушений прав граждан, рассмотрение иподготовку ответов на обращения заинтересованных лиц, жалобы нарешения, действия (бездействие) должностных лиц Министерства. По результатам проведенных проверок в случае выявлениянарушений прав граждан к виновным лицам применяются мерыответственности в порядке, установленном законодательством. 19. Должностным лицом, ответственным за исполнениегосударственной функции, является министр здравоохраненияНижегородской области (первый заместитель министра здравоохраненияНижегородской области). 20. Персональная ответственность должностных лиц, участвующихв исполнении государственной функции, закрепляется в их должностныхрегламентах в соответствии с требованиями законодательства. Порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе исполнения государственной функции 21. Заинтересованные лица (далее - заявители) вправеобжаловать действия (бездействие) должностных лиц в ходе исполнениягосударственной функции и решения, принятые в ходе исполнениягосударственной функции, в вышестоящий орган, вышестоящемудолжностному лицу, и (или) в судебном порядке, предусмотренномзаконодательством Российской Федерации. (В редакции ПостановленияПравительства Нижегородской области от 14.12.2010 г. N 914) 22. Заявитель вправе обратиться с обращением (жалобой) личноили направить письменное обращение (жалобу) министруздравоохранения Нижегородской области (первому заместителю министраздравоохранения Нижегородской области). 23. Обращение (жалоба) рассматривается в течение 30 дней содня его (ее) регистрации. 24. Гражданин в своем письменном обращении в обязательномпорядке указывает либо наименование государственного органа илиоргана местного самоуправления, в которые направляет письменноеобращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующегодолжностного лица, либо должность соответствующего лица, а такжесвои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), почтовыйадрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление опереадресации обращения, излагает суть предложения, заявления илижалобы, ставит личную подпись и дату. В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданинприлагает к письменному обращению документы и материалы либо ихкопии . (Пункт в редакции Постановления Правительства Нижегородскойобласти от 14.12.2010 г. N 914) 25. По результатам рассмотрения обращения (жалобы) министромздравоохранения Нижегородской области (первым заместителем министраздравоохранения Нижегородской области) принимается решение обудовлетворении требований заявителя либо об отказе в удовлетворениижалобы. Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения обращения(жалобы), направляется заявителю. 26. В случае, если в письменном обращении (жалобе) не указаныфамилия гражданина, направившего обращение (жалобу), и почтовыйадрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращениене дается. Если в указанном обращении (жалобе) содержатся сведенияо подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправномдеянии, а также о лице, его подготавливающем, совершающем илисовершившем, обращение (жалоба) подлежит направлению вгосударственный орган в соответствии с его компетенцией. 27. В случае, если текст письменного обращения (жалобы) неподдается прочтению, ответ на обращение (жалобу) не дается и оно неподлежит направлению на рассмотрение в государственный орган, органместного самоуправления или должностному лицу в соответствии с ихкомпетенцией, о чем в течение 7 дней со дня регистрации обращениясообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия ипочтовый адрес поддаются прочтению. (В редакции ПостановленияПравительства Нижегородской области от 14.12.2010 г. N 914) 27.1. В случае, если получено письменное обращение (жалоба), вкотором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения,угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а такжечленов его семьи, министерство вправе оставить обращение (жалобу)без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщитьгражданину, направившему обращение (жалобу), о недопустимостизлоупотребления правом. 27.2. В случае, если ответ по существу поставленного вобращении (жалобе) вопроса не может быть дан без разглашениясведений, составляющих государственную или иную охраняемую закономтайну, гражданину, направившему обращение (жалобу), сообщается оневозможности дать ответ по существу поставленного вопроса в связис недопустимостью разглашения указанных сведений. 27.3. В случае, если в письменном обращении (жалобе)гражданина содержится вопрос, на который ему многократно давалисьписьменные ответы по существу в связи с ранее направленнымиобращениями, и при этом в обращении (жалобе) не приводятся новыедоводы или обстоятельства, министр либо уполномоченное на то лицовправе принять решение о безосновательности очередного обращения ипрекращении переписки с гражданином по данному вопросу при условии,что указанное обращение (жалоба) и ранее направляемые обращения(жалобы) направлялись в министерство. О данном решении уведомляетсягражданин, направивший обращение. (Пункты 27.1 - 27.3 дополнены - Постановление ПравительстваНижегородской области от 14.12.2010 г. N 914) 28. З апрещается направлять жалобы для разрешения темдолжностным лицам, действия которых обжалуются. ________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 к административному регламенту министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" Председателю Санкт-Петербургского регионального межведомственного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов от____________________________________________________________________ (указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию, Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника) Дата рождения _________________________________________________________ Место работы и должность до работы по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (полное без сокращения наименование организации) Место работы и должность после работы по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (полное без сокращения наименование организации) Паспорт заявителя: серия ________ номер ___________ дата выдачи _____________ Кем выдан ____________________________________________________________ Удостоверение участника ликвидации последствий аварии N _____________________ Кем выдано удостоверение _________________ Дата выдачи ___________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти) Ф.И.О. ___________________________________________________________ с радиационным воздействием в результате аварии (или выполнения специальных работ) на ЧАЭС ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая работа, доза облучения) Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата ______________ Подпись _______________________ ПРИЛОЖЕНИЕ 2 к административному регламенту министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" Председателю Санкт-Петербургского регионального межведомственного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов от____________________________________________________________________ (указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию, Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника) Дата рождения _________________________________________________________ Место работы и должность до радиационного воздействия _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (полное без сокращения наименование организации) Место работы и должность после радиационного воздействия _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (полное без сокращения наименование организации) Паспорт заявителя: серия ________ номер ___________ дата выдачи _____________ Кем выдан ____________________________________________________________ Удостоверение ветерана подразделения особого риска N _______________________ Кем выдано удостоверение _________________ Дата выдачи ___________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти) Ф.И.О. ___________________________________________________________ с радиационным воздействием в результате выполнения специальных работ по ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая работа, доза облучения) Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата ______________ Подпись ______________________ ПРИЛОЖЕНИЕ 3 к административному регламенту министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" Председателю Санкт-Петербургского регионального межведомственного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов от____________________________________________________________________ (указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию, Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника) Дата рождения _________________________________________________________ Место работы и должность до работы по ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк" _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (полное без сокращения наименование организации) Место работы и должность после работы по ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк" _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (полное без сокращения наименование организации) Паспорт заявителя: серия ________ номер ___________ дата выдачи _____________ Кем выдан ____________________________________________________________ Удостоверение участника ликвидации последствий аварии N _____________________ Кем выдано удостоверение _________________ Дата выдачи ___________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти) Ф.И.О. ___________________________________________________________ с радиационным воздействием в результате аварии (или выполнения специальных работ) на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая работа, доза облучения) Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата ______________ Подпись _______________________ ПРИЛОЖЕНИЕ 4 к административному регламенту министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" Председателю Санкт-Петербургского регионального межведомственного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов от____________________________________________________________________ (указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию, Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника) Дата рождения _________________________________________________________ Место работы и должность до работы с источником ионизирующего излучения _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (полное без сокращения наименование организации) Место работы и должность после работы с источником ионизирующего излучения _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (полное без сокращения наименование организации) Паспорт заявителя: серия ________ номер ___________ дата выдачи _____________ Кем выдан ____________________________________________________________ Удостоверение N _______________ Кем выдано удостоверение ________________ ______________________________________ Дата выдачи ___________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти) Ф.И.О. ___________________________________________________________ с радиационным воздействием ___________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая работа, доза облучения) Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата ______________ Подпись _______________________ ПРИЛОЖЕНИЕ 5 к административному регламенту министерства здравоохранения Нижегородской области по исполнению государственной функции "Направление документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием" Журнал регистрации заявлений по направлению документов граждан, подвергшихся воздействию радиации, для решения вопросов по установлению причиннойсвязи заболеваний, инвалидности, смерти с радиационным воздействием+--+-----------+------------+-----------+---------------+------------+-----------+| N| Дата | ФИО, год | Адрес | Заявление с | Дата | Результат || | обращения | рождения | | пакетом | направления| (дата || | | гражданина | | документов на | документов | получения || | | | | __ листах | в МЭС | решения || | | | | принято, | | МЭС) || | | | | документы | | || | | | | возвращены на | | || | | | | доработку | | || | | | | (причина) | | |+--+-----------+------------+-----------+---------------+------------+-----------+| 1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |+--+-----------+------------+-----------+---------------+------------+-----------+| | | | | | | |+--+-----------+------------+-----------+---------------+------------+-----------+