Приложение к Постановлению от 14.11.2016 г № 3747 Проект
Дата поступления: / / /2016 Исходящий электронный адрес: @ Регистрационный номер: N (дата поступления, E-mail, регистрационный номер заполняются специалистом департамента)
Заявление на участие в городском конкурсе молодежных проектов "Молодой нижний"
| Я, |
(указать полностью фамилию, имя и отчество)
прошу принять к рассмотрению по номинации городского конкурса молодежных проектов "Молодой Нижний"
(номер номинации и название номинации согласно Положению)
мой проект
(название проекта)
на соискание победителя городского конкурса молодежных проектов "Молодой Нижний".
О себе сообщаю следующие персональные данные, необходимые для проведения Конкурса и в случае признания победителем перечисления денежного поощрения в виде премии.
| Почтовый адрес с индексом | 000 000 |
| Контактный телефон | +7 |
| Адрес электронной почты | @ |
К заявлению мною прилагаются сканированные копии:
1) паспорта гражданина Российской Федерации - разворот с фотографией и страницы с отметками о регистрации по месту жительства;
2) справки из банка с указанием номера расчетного/лицевого счета претендента на участие в Конкурсе и реквизитов банка (наименование банка, БИК, номер корреспондентского счета).
С постановлением администрации города Нижнего Новгорода "О проведении городского конкурса молодежных проектов "Молодой Нижний" и с Положением "О городском конкурсе молодежных проектов "Молодой Нижний" ознакомлен. С условиями Конкурса и предоставления премии согласен.
Настоящим даю согласие департаменту по спорту и молодежной политике администрации города Нижнего Новгорода или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в городском конкурсе молодежных проектов "Молодой Нижний". В случае признания победителем Конкурса даю согласие на информирование общественности о победителях Конкурса и их проектах, а также использование представленных текстов, графических изображений, фото- и видеоматериалов.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в городском конкурсе молодежных проектов "Молодой Нижний", подтверждаю.
" " __________ 2016 г. ________ / ___________________
(подпись / фамилия и инициалы)