Приложение к Рекомендации от 19.04.2004 г № Б/Н
Управляющему государственным учреждением "Нижегородское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации" Кузнецову А.П. Заявление Сведения о страхователе __________________________________________ (полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами) Регистрационный номер страхователя
В соответствии с Положением о финансировании в 2004 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2004 года N 82, прошу разрешить финансировать в 2004 году в счет страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников согласно представленному плану финансирования в размере _____________ рублей. Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в __________________________________________________________________ (наименование филиала ГУ "НРО ФСС РФ") К заявлению прилагаются следующие документы: 1. Перечень предупредительных мер на 2004 год по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, частично финансируемых за счет страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, на ___ листах. 2. План финансирования предупредительных мер на 2004 год по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников на ___ листах. 3. ..... так далее. Руководитель ___________________________ ___________ ______________________ (наименование страхователя) (подпись) (фамилия и инициалы) "____" ___________ 2004 г. М.П. Заявление принял _________________ _________ "_" _________ 2004 год (фамилия и инициалы) (подпись) (дата приема заявления) Штамп исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации, который принял заявление