Приложение к Приказу от 13.10.2015 г № 4018 Временный порядок
Наименование учреждения ГБУЗ НО "_____________"
| 1 | Ф.И.О. (полностью) | |
| 2 | Возраст | |
| 3 | Адрес | |
| 4 | Место работы (учебы), должность | |
| 5 | Дата последнего посещения | |
| 6 | Данные о прививках против гриппа | |
| 7 | Выезд за пределы РФ в течение 10 дней до заболевания, наименование страны | |
| 8 | Дата заболевания | |
| 9 | Дата обращения, место обращения | |
| 10 | Диагноз при обращении | |
| 11 | Назначение противовирусных препаратов | |
| 12 | Анамнез заболевания до обращения | |
| 13 | Дата и место госпитализации | |
| 14 | Наименование отделения первичной госпитализации | |
| 15 | На какой день после заболевания госпитализирован | |
| 16 | В случае поздней госпитализации указать причину (отказ, позднее обращение за медпомощью и отсутствие показаний и т.д.) | |
| 17 | Диагноз при поступлении | |
| 18 | Тяжесть заболевания при поступлении | |
| 19 | Сопутствующие заболевания | |
| 20 | Дата и время назначения противовирусных и антибактериальных препаратов, их наименование | |
| 21 | Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее 90%%) | |
| 22 | Дата и время проведения неинвазивной оксигенации легких | |
| 23 | Дата и время перевода в реанимационное отделение (ПИТ). Наименование ЛПУ | |
| 24 | Длительность подключения к ИВЛ (госпитальные сутки) | |
| 25 | Дата летального исхода | |
| 26 | Окончательный клинический диагноз | |
| 27 | Дата забора лабораторного обследования: - клинический материал - секционный материал | |
| 28 | Результаты лабораторного исследования (дата, материал, метод) | |
| 29 | Патологоанатомический диагноз | |
| 30 | Контактные в очаге |
Ф.И.О.:
Контактный телефон:
Дата подачи донесения:
Эпид. N от, приняла.
Диагноз "_"