Приложение к Приказу от 27.11.2015 г № 4836 Правила

Гбуз но "________________________________________________"

N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации				Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента в 2015 году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)	Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 x гр. 9 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10 )
			Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызов	0	0	0	0	0	0	X	0
2	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)	случай госпитализации	0	0	0	0	0	0	X	0
	инфекционные болезни		0	0	0	0	0	0	0	0
	педиатрия		0	0	0	0	0	0	X	0
3	Первичная медико-санитарная помощь, в т.ч.		X		X		X		X	0
	посещение с профилактической целью	посещение	0	0						0
	обращения по заболеваниям неотложной формы	обращение	0	0						0
4	Санитарно-авиационная эвакуация	случай	X	X	0		0		X
5	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования) <**>	случай госпитализации	0	X	X	X	X	X		0
	...			X	X	X	X	X		0
6	Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации) <**>	случай госпитализации	X	X		X		X		0
	...		X	X		X		X
7	Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6 )	X	X	X	X	X	X	X	X	0

<**> Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 декабря 2013 г., регистрационный N 30804).
II.Сведения о мероприятиях по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории
Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины
и прибывшим на территорию Российской Федерации
в экстренном массовом порядке

N	Наименование профилактической прививки <***>	Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)	Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку	Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)
1	2	3	4	5
1
2
3	Итого затраты по проведению профилактических прививок (руб.) (сумма значений, указанных в строках графы 5 )	X	X

--------------------------------
<***> Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный N 32115).

Итого размер субсидии         ГБУЗ НО "_______________________________"
                              (наименование государственного учреждения
                                           здравоохранения)
составляет (________________) рублей _______ копейки (итог стр. 7 раздела I
            (сумма прописью)
+ сумма строк графы 5 раздела II).
Главный врач
должность руководителя государственного
учреждения здравоохранения                  _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
Дата "___" _______________ 2015 г.
Исполнитель ________ ____________________________
            (Ф.И.О.) (телефон, электронная почта)