Приложение к Приказу от 12.01.2016 г № 46 Порядок
Выписка
Адрес учреждения:
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место жительства:
Тел.:
Пациентка ______________ направляется в _____________________(название медицинского учреждения, юр. лица, где будет проводиться ЭКО) для проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета/средств ОМС (выбрать нужное)
Жалобы:
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузий:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.
Перенесенные болезни:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Менструальная функция:
Половая функция:
Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: А-, Р-, В-
| Год | Беременность | Особенности течения |
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Гистеросальпингография:
| Год | Операция, показания | Объем операции |
Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).
Данные обследования
Дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
| Инфекция | Дата анализа | Дата анализа | Дата анализа |
| ИФА | РПГА | Реакция микрометод Вассермана | |
| ВИЧ | отр. | ||
| Сифилис | отр. | отр. | отр. |
| Гепатит В | отр. | ||
| Гепатит С | отр. |
2.Группа крови резус-фактор - дата анализа.
3.Клинический анализ крови - дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
| Показатель | Значение | Норма, единицы измерения |
| Гемоглобин | ||
| Эритроциты | ||
| Цветной показатель | ||
| Гематокрит | ||
| Ретикулоциты | ||
| Тромбоциты | ||
| СОЭ | ||
| Лейкоциты | ||
| - Базофилы | ||
| - эозинофилы | ||
| - миелоциты | ||
| - метамиелоциты | ||
| - палочкоядерные | ||
| - сегментоядерные | ||
| - лимфоциты | ||
| - моноциты |
4.Общий анализ мочи - дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
5.Биохимический анализ крови - дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
| Показатель | Значение | Норма, единицы измерения |
| Глюкоза | ||
| общий белок | ||
| общий билирубин | ||
| Креатинин | ||
| холестерин | ||
| Мочевина | ||
| АСТ | ||
| АЛТ |
6.Коагулограмма - дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
| Показатель | Значение | Норма, единицы измерения |
| МНО | ||
| Протромбиновый индекс | ||
| Фибриноген | ||
| Тромбиновое время | ||
| АЧТВ | ||
| Антитромбин III | ||
| Д-димеры |
7.Гормональное обследование: дата анализа (давность 3 - 6 мес.), соблюдать цикличность сдачи, сдавать в одном цикле.
| Гормоны | Показатели | Норма, единицы измерения |
| ФСГ - 3 - 5 день | ||
| ЛГ - 3 - 5 день | ||
| Е2 - 3 - 5 день | ||
| Пролактин | ||
| Кортизол | ||
| Тестостерон | ||
| ДГЭА | ||
| Прогестерон - 17 - 21 д.м.ц. | ||
| Т4 | ||
| ТТГ | ||
| Антитела к тиреопероксидазе | ||
| АМГ |
8.Анализ на ЗППП: (давность макс. 6 мес.), указать дату.
| Инфекция | Результат |
| Mycoplasma hominis - посев | |
| Ureaplasma urealyticum - посев | |
| Chlamydia trachomatis - ПЦР | |
| Mycoplasma genitalium - ПЦР | |
| ВПЧ 16 и 18 типа - ПЦР |
9.Исследование сыворотки крови методом ИФА с определением авидности, дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
| Инфекции | Ig M | IgG, единицы измерения |
| ЦМВИ | отр. | |
| ВПГ 1 и 2 типа | отр. | |
| Краснуха | отр. | |
| токсоплазмоз | отр. |
10.Мазок на флору - дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
| U | C | |
| Лейкоциты | ||
| Пл. эпителий | ||
| Гонококки нейс. | ||
| Трихомонады | ||
| Флора |
11.Мазок на онкоцитологию - дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
12.УЗИ органов малого таза: на 5 - 7 дни цикла (давность - 3 мес., весь текст исследования, не только заключение. Подробное описание состояния эндометрия, фолликулярного запаса).
13.Оценка проходимости труб при их наличии - ХСС при лапароскопии или гистеросальпингография.
14.ЭКГ - дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
15.ФЛГ - дата исследования (давность макс. 1 год), указать дату.
16.Консультация терапевта: оценить отсутствие противопоказаний к проведению программы ЭКО, вынашиванию беременности (дата консультации, давность 3 - 6 мес.).
17.УЗИ молочных желез - (давность 3 - 6 мес.), указать дату, заключение, при наличии изменений - консультация маммолога о отсутствии противопоказаний к программе ЭКО.
18.УЗИ щитовидной железы - (давность 3 - 6 мес.), указать дату, заключение, при наличии изменений - консультация эндокринолога (оценка отсутствия противопоказаний к ЭКО, беременности).
При возрасте женщины более 35 лет, наличии семейных генетических заболеваний, невынашивании беременности в анамнезе без исключения причины, первичной аменорее - консультация генетика, кариотипирование.
Муж: Ф.И.О., возраст
дата анализа (давность 3 - 6 мес.).
| Инфекция | Дата анализа | Дата анализа | Дата анализа |
| ИФА | РПГА | Реакция микрометод Вассермана | |
| ВИЧ | отр. | ||
| Сифилис | отр. | отр. | отр. |
| Гепатит В | отр. | ||
| Гепатит С | отр. |
дата анализа (давность 3 - 6 мес.)
| Спермограмма | Дата анализа | |||||
| Параметры | Норма ВОЗ | Параметры | Норма ВОЗ | |||
| Воздержание | 3 - 7 дней | Кол-во сперматозоидов в 1 мл | >=20 млн/мл | |||
| Время разжижения | Кол-во сперматозоид. в эякуляте | >=40 млн/мл | ||||
| Объем эякулята | 2 - 4 мл | Подвижных | >=50%% | |||
| Вязкость | N | Из них: быстрых прогрессивных "а" | >=25%% | |||
| Цвет | серо-молоч. | средних "в" | ||||
| РН | 7,2 - 7,8 | медленных "с" | ||||
| Агглютинация | нет | неподвижных | ||||
| Лейкоциты | Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. "а" | |||||
| Спермоцитограмма | ||||||
| Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ >= 30%%) | Сперматозоиды с патологической морфологией | |||||
| 1. головки | ||||||
| сперматиды | 2. шейки | |||||
| Особенности: | 3. хвоста | |||||
| 4. смешанного типа | ||||||
Анализ на ЗППП мужа: дата анализа (давность 3 - 6 мес.)
| Инфекция | Результат |
| Trichomonas vaginalis - ПЦР | |
| Neisseria gonorreae - ПЦР | |
| Mycoplasma hominis - посев | |
| Ureaplasma urealyticum - посев | |
| Chlamydia trachomatis - ПЦР | |
| Mycoplasma genitalium - ПЦР |
Заключение андролога:
Диагноз:
Леч. врач __________________________________________________
Зав. отделением ____________________________________________
Председатель ВК ____________________________________________
Печать лечебного учреждения
Дата "_____" ________________ 20__ г.