________________________________
Государственного учреждения -
Нижегородского регионального
отделения Фонда социального
страхования Российской Федерации
________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
|
Заявление
Сведения о страхователе ___________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии
с учредительными документами)
Регистрационный номер страхователя
|
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┘
В соответствии с "Правилами финансового обеспечения предупредительных
мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых
на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами",
утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития
РФ от 10 декабря 2012 г. N 580н, прошу разрешить финансовое обеспечение
предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников:
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
(перечень мероприятий)
Для получения разрешения на финансовое обеспечение предупредительных мер в
|
(наименование филиала Государственного учреждения - Нижегородского
регионального отделения Фонда социального страхования РФ)
будут представлены на бумажном носителе необходимые документы в
соответствии с Правилами.
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств, ежеквартально
представлять в
|
(наименование филиала Государственного учреждения - Нижегородского
регионального отделения Фонда социального страхования РФ)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность
произведенных расходов
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. План финансового обеспечения в 2014 году предупредительных мер по
сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний
работников.
2.
3.
Руководитель
_______________________________ _______________ _________________________
наименование страхователя подпись Фамилия и инициалы
"___" __________ 2014 г.
М.П.
Заявление принял ____________________ ____________ "___" ________ 2014 г.
Фамилия и инициалы подпись дата приема заявления
Штамп исполнительного органа Фонда социального страхования Российской
Федерации, который принял заявление
|