Приложение к Приказу от 01.03.2006 г № 13-О
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
Территориальное управление
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека по Нижегородской области
__________________________________
(регистрационный номер дела)
Протокол опроса потерпевшего/свидетеля
об административном правонарушении
"__" ________ 200_ г.
город Нижний Новгород, ул. Тургенева, дом 1, территориальное
------------------------------------------------------------------
управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
------------------------------------------------------------------
потребителей и благополучия человека по Нижегородской области
------------------------------------------------------------------
(место составления)
Опрос начат в ______ ч _____ мин.
Опрос окончен в ______ ч _____ мин.
отдела
------------------------------------------------------------------
территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере
------------------------------------------------------------------
защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской
------------------------------------------------------------------
области
------------------------------------------------------------------
(должность, орган, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
в помещении кабинета N ___ территориального управления Федеральной
---------------------------------------
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
------------------------------------------------------------------
человека по Нижегородской области
------------------------------------------------------------------
(каком именно)
на основании ст. 25.6 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях опросил по делу об
административном правонарушении N ______ в отношении _____________
__________________________________________________________________
по ст. __________ Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях в качестве потерпевшего/свидетеля:
---------------------------
(нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ____________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Место жительства или регистрации, телефон _____________________
__________________________________________________________________
5. Гражданство ___________________________________________________
6. Родной язык ___________________________________________________
7. Образование ___________________________________________________
8. Место работы, должность, телефон ______________________________
__________________________________________________________________
9. Сведения о документе, удостоверяющем личность _________________
__________________________________________________________________
10. Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя
__________________________________________________________________
Русским языком ____________________________, в услугах переводчика
(владею/не владею)
____________________________ и желаю давать показания на _________
(нуждаюсь/не нуждаюсь)
языке.
_______________
(подпись)
Отметка об уведомлении лица, дающего объяснения, и участвующих
(присутствующих) лиц до начала взятия показаний о применении _____
__________________________________________________________________
(фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов
__________________________________________________________________
фиксации показаний)
_______________
(подпись)
Перед опросом мне разъяснены права, предусмотренные ст. 25.6, 25.2
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,
в том числе право знакомиться со всеми материалами дела, давать
объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и
отводы, пользоваться юридической помощью защитника, давать
показания на родном языке и языке, которым владею, пользоваться
бесплатной помощью переводчика, делать замечания по поводу
правильности занесения моих объяснений.
__________________________
(подпись опрашиваемого)
По существу могу объяснить следующее:
__________________________________________________________________
(объяснения излагаются от первого лица, по возможности дословно,
__________________________________________________________________
а также излагаются поставленные опрашиваемому вопросы
__________________________________________________________________
и ответы на них)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(если есть приложение, то указать на это
__________________________________________________________________
с обозначением количества листов)
Протокол мною прочитан (переведен мне на __________________ язык).
Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило
(ненужное вычеркнуть) ____________________________________________
(если имеются, то какие именно)
__________________________________________________________________
Лицо, в отношении которого
ведется производство по делу об
административном правонарушении ___________ ______________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
_______________________________
(должность лица, составившего
_______________________________
протокол)
_______________________________
_______________________________ ___________ ______________________
(подпись) (инициалы и фамилия)